"Так получилось, что с 13 апреля я работаю в Первая Градская Больница им. Пирогова, терапевтом приемного отделения госпиталя Covid-19. Опущу описание своих суток, фотографию переносицы и прочие популярные атрибуты бойца с Covid, перейду к гораздо более интересной теме (на мой взгляд), которую я нарыл за последнюю неделю.
Почти всё свободное время в приемном отделении я посвящаю изучению историй болезни. Я смотрю снимки КТ тех пациентов, у которых можно оценить динамику - и иду анализировать их истории.
И, как мне кажется, я наткнулся на один примечательный момент. Стандартная терапия пациента с ковидом в наших реалиях предполагает использование плаквенила (противомалярийный), калетры (противовирусный), антибиотиков (против бактерий), жидкости. У ряда больных к терапии добавляется фраксипарин (антикоагулянт).
Так вот, я обратил внимание, что если больному "обогащают" эту схему клексаном (еще один антикоагулянт) - отмечается явная положительная динамика.
- изменения в анализах крови в нужную нам сторону (уходит тромбоцито- и лимфопения, снижаются маркеры воспаления)
- происходят положительные изменения на КТ легких.
- больной либо переводится из ОРИТ обратно в отделение, либо не попадает в ОРИТ.
Для себя, я смог объяснить этот феномен вот этой статьей, согласно которой можно сделать вывод о том, что клексан будет эффективнее фраксипарина.
Случайно попадаю на вебинар Джованни Ландони, итальянского реаниматолога в госпитале Сан Рафаэль. Через его ОРИТ в период с начала марта по середину апреля прошло примерно 850 ковид+ больных. Джованни раз акцентировался на важном слайде, который гласит: COVID-19 стоит расценивать как болезнь, которая приводит к повышенному тромбообразованию. Об этом он, в соавторстве со своими коллегами написал статью, в которой вообще предлагает переназвать COVID-19 в MicroCLOTS (microvascular COVID-19 lung vessels obstructive thromboinflammatory syndrome). Прочитать её можно тут.
Двадцать раз сделав акцент на тромбообразовании, Джованни 40 раз сделал акцент на том, что лечение должно проводиться любыми доступными вам антикоагулянтами, лишь бы антикоагулянтами. Примечательно, что калетру (тот который противовирусный) с 19 марта они не используют вообще, ни у кого. Плаквенил (тот который малярийный) - продолжают использовать, однако связи с положительной динамикой они, как я понял, не видят. Антибиотики, если не выявлен возбудитель и не доказано бактериальное поражение - не используют. Т.е. по сути, лечат антикоагулянтами.
Тогда я полез искать информацию о том, пишет ли ещё кто-то о антикоагулянтах и коронавирусе.
Нашел статью ни где-нибудь, а в "Ланцет". Свежую, от 21 апреля. Авторы также сообщают нам о коагулопатии, высоченном риске тромбозов и необходимости ранней антикоагуляции.
И практически убедившись в том, что я постиг что-то сокровенное и сокрытое ото всех, я случайно знакомлюсь с прекрасным патоморфологом Лилия Селиванова, которая занимается исследованием умерших пациентов с ковид+.
И видит, что у большинства умерших от коронавирусной инфекции были тромбы: в легочной артерии, в мелких венах, в коронарных артериях, картина практически идентичная у всех больных. Ни в одном случае не было бактериальной пневмонии. Альеволы заполнены отечной жидкостью, гиалиновыми мембранами, десквамированными альвеолоцитами, где-то были эритроциты.
Причем Лилия также замечает, что примерно 1/3 больных, были молодыми, накаченными мужчинами, что лично я связываю с возможным использованием стероидов или гормона роста, которые у культуристов ассоциированы с развитием тромбоза и гипертрофической (кардиомиопатии). Но для подтверждения моего объяснения - необходимо брать анализы на тестостерон и соматотропин. Что, конечно, вряд ли кто-то делает у этого пула больных при посмертном анализе.
Какой из этого всего я делаю вывод для себя (никого ни к чему не призываю). Если/когда я заболею и это будет вызывать дыхательную недостаточность, и я смогу удерживаться дома и не госпитализироваться, то я:
1. Как можно раньше начну антикоагулянтную терапию.
2. Не буду использовать гидроксихлорохин. Оценка его эффективности привела к вынужденной остановке исследования в Бразилии ввиду высокого риска смертности от жизнеугрожающих аритмий.
3. Не буду использовать калетру. Не понимаю, как она должна помочь, плюс она также увеличивает риски развития нарушений ритма сердца и токсического поражения почек.
4. Буду использовать антибиотики только если докажу наличие бактериального поражения. В противном случае - не буду принимать антибиотики
5. Не буду знать что делать с антиагрегантами. Скорее, не буду использовать, для того чтобы не наращивать риски возможного кровотечения (см. п.1)
6. Остальной менеджмент - симптоматическая терапия.
7. И да, пожалуйста, не подключайте меня к ИВЛ. В пользу этого говорит не только базовая медицина (см.фото из учебника Harrison's), но и пугает статья на JAMA, авторы которой удивили меня статистикой смертности у пациентов на ИВЛ. 89% - это, конечно, чего-то многовато. Понятно, что методология подсчета была нарушена (об этом можете почитать тут), но обилия плюсов от ИВЛ я всё ещё не могу найти. Поэтому скорее нет, чем да. Но тут как пойдет. Не будут же врачи молча и безучастно наблюдать за тем, как нарастает дыхательная недостаточность...
Будьте здоровы и берегите себя".
Пост вызывал бурное обсуждение - и Василию Купрейчику пришлось написать следующий:
"Я НЕ ОТКРЫЛ АМЕРИКУ. Пост стал популярным случайно, алогично и кратковременно. Вероятно, причина его популярности в простом языке, которым я обычно стараюсь пользоваться, говоря о сложных медицинских вещах. А также в обилии ссылок на зарубежную литературу. Но так уж устроено нормальное врачебное общение: то, что ты говоришь, должно подкрепляться научными наблюдениями.
Еще раз: я настолько не открыл никакого таинственного знания, что то, о чем я написал об антикоагулянтах, описано давным давно, введено в стандартные протоколы лечения, используется повсеместно".
