По материалам журнала "9 месяцев":
Недоношенные дети: мифы и реальность Несколько советов родителям недоношенных детей. Зоя Луковцева. Научный центр психического здоровья РАМН, медицинский психолог, к.м.н
Самые маленькие Андрей Степанов. Неонатолог, к.м.н..
Московские родильные дома, специализирующиеся на преждевременных родах.
Особенности адаптации и развития недоношенных детей.
Недоношенными являются дети, родившиеся при сроке беременности от 28 до 37 полных недель, массой от 1000-2500 г, ростом 35-45 см.
По материалам сайта "Скамейка в парке":
Ориентировочные показатели психомоторного развития недоношенных детей
| Навыки | Ребенок, родившийся в срок | Недоношенный ребенок с массой тела при рождении, г. | ||
| 2500 - 2001 | 2001 - 1500 | ниже 1500 | ||
| Лежа на животе, пытается поднять голову, впервые улыбается взрослому |
в 1 мес. | в 1 - 2 мес. | в 2 - 3 мес. | в 3 - 4 мес. |
| Хорошо удерживает голову, лежа на животе и в вертикальном положении; при поддержке под мышки хорошо упирается полусогнутыми в коленях ногами |
в 3 мес. | в 3 - 4 мес. | в 4 - 5 мес. | в 5 - 6 мес. |
| Умеет взять игрушку в руку, поворачивается с живота на спину |
в 6 мес. | в 6.5 мес | в 7 мес. | в 7.5 мес. |
Источник: Лавренова Г.В., Лавренов Ю.В.. Мать и дитя. Энциклопедия развития вашего ребенка / СПб.: Издательский Дом "Нева"
Специфика привязанности недоношенного младенца к матери Луковцева З. В. МГУ им. М.В. Ломоносова
Специфика психического развития недоношенного ребенка первого года жизни Луковцева З. В. МГУ им. М.В. Ломоносова
Согласно государственной программе перехода Российской Федерации на принятую в международной практике систему учета и статистики в соответствии с требованиями развития рыночной экономики, утвержденной Постановлением Верховного Совета Российской Федерации 23.10.92 N 3708-1, Международной конвенции о правах ребенка, Декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей, а также для международной сопоставимости отечественной статистики:
Утвердить:
Инструкцию об определении критериев живорождения, мертворождения и и перинатального периода (приложение 1);
Инструктивно-методические рекомендации:
- Ведение преждевременных родов при сроке беременности 22 недели и более (приложение 2);
- Интенсивная терапия и выхаживание новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела (приложение 3);
- Вскрытие мертворожденных и умерших новорожденных с массой тела от 500 до 1000 г. (приложение 4).
2. Руководителям органов здравоохранения и государственной статистики административных территорий Российской Федерации обеспечить переход с 1 января 1993 г. на критерии живорождения и мертворождения, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения.
...
6. Отменить с 01.01.93 г. действие на территории Российской Федерации Инструкции об определении критериев живорожденности и доношенности (зрелости) плода (новорожденного) (приложение 1 к приказу Минздрава СССР от 12.06.86 N 848).
...
Приложение N 1
Инструкция об определении критериев живорождения, мертворождения, перинатального периода
Содержит определения понятий живорождения, мертворождения, перинатального периода и параметров физического развития новорожденного (плода).
Определяет порядок регистрации учреждениями здравоохранения и в органах ЗАГС:
...
5. Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более, независимо от наличия признаков жизни, в порядке, установленном приказом Минздрава СССР 12.06.86 N 848 п.п. 1, 2 (приложение 2 и 3).
6. В органах ЗАГС регистрации подлежат:
- родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г. и более (или, если масса при рождении неизвестна длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 недель и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000 г. - при многоплодных родах;
- все новорожденные родившиеся с массой тела с 500 до 999 г также подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили более 168 часов после рождения (7 суток).
На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется "Свидетельство о перинатальной смерти". Плоды, родившиеся с массой тела 500 грамм и более подлежат патологоанатомическому исследованию.
Регистрация в органах ЗАГС мертворожденных и случаев смерти новорожденных в перинатальном периоде осуществляется теми учреждениями, которые выдают свидетельство о перинатальной смерти в порядке, установленном приказом Минздрава СССР N 1300 от 19 ноября 1984 г.
...
Приложение N 2
Ведение преждевременных родов при сроке беременности 22 недели и более (методические рекомендации)
Содержит определение преждевременных родов, интервалы по срокам гестации, факторы риска преждевременных родов и перинатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах. Определяет порядок госпитализации беременных с угрозой прерывания при сроках гестации более 22 недель и лечение угрожающих преждевременных родов (описан комплекс мер от постельного режима до перечня лекарственных препаратов), ведение преждевременных родов при преждевременном излитии околоплодных вод и другие варианты развития событий, а так же комплекс мероприятий.
Приложение N 3
Интенсивная терапия и выхаживание новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела (методические рекомендации)
Содержит комплекс мероприятий в родильном зале до рождения ребенка, в родзале после рождения ребенка, в отделении интенсивной терапии, особенности ухода за глубоконедоношенными детьми, питание глубоконедоношенных детей, особенности интенсивной терапии маловесных новорожденных и описание возможных проблем.
Беременность и роды. Проблемы
Успехи молекулярной генетики, сделанные за последние несколько лет, открыли новые возможности для клинической медицины. Вначале были расшифрованы нуклеотидные последовательности многих генов, ответственных за самые разные функции в организме. Затем было обнаружено, что многие из расшифрованных генов могут иметь варианты, в большинстве случаев заключающиеся в замене одного нуклеотида на другой, в результате чего в белковом продукте данного гена происходит замена одной аминокислоты на другую. Разнообразие вариантов генов в человеческой популяции называется полиморфизмом. Обычно под полиморфизмом понимают наличие таких вариантов генов, которые достаточно часто встречаются в популяции. Это отличает полиморфизм от точечных мутаций, которые могут возникать у любого человека. Однако большинство из таких мутаций не закрепляется в популяции и ограничивается членами одной семьи. К полиморфизму относятся такие варианты генов, которые возникли в результате точечных мутаций достаточно давно (иногда - десятки тысяч лет назад) и распространились в популяции, выйдя за пределы отдельных семей. Оказалось, что многие вариантные гены сопряжены со значительным повышением риска развития целого ряда заболеваний. Наличие вариантного гена у пациента должно рассматриваться как такой же фактор риска, как, например, артериальная гипертензия, повышение уровня холестерина в крови или гиподинамия. В ближайшие годы генная диагностика будет использоваться все шире и шире для обследования здоровых людей с целью выявления факторов риска развития заболеваний и выработки тактики их профилактики. Например, лейденская мутация, о которой речь пойдет ниже, сопряжена с повышенным риском развития тромботических осложнений при применении гормональных контрацептивов. Поэтому при обнаружении этой мутации у пациентки следует с большой осторожностью подходить к выбору метода предохранения от беременности.
Особенностью многих вариантных генов является то, что они могут долгое время никак себя не проявлять. Патологические симптомы могут возникнуть при дополнительных условиях (особенности питания, беременность, прием лекарств, образ жизни и т. д.). Выяснение этих дополнительных условий помогает эффективно предотвращать развитие заболеваний и их осложнений у носителей вариантных генов.
Тромбофилия как фактор риска осложнений беременности
Тромбофилией называется склонность к развитию тромбов (кровяных сгустков). Тромбофилия может быть угрожающим жизни состоянием, если тромб запирает кровоток. Тромбофилия может быть наследственным нарушением, но может быть связана и с внешними причинами, такими как хирургические операции, ожирение, беременность, использование гормональных контрацептивов, антифосфолипидный синдром, повышение уровня гомоцистеина или долгий период неподвижности. Врачи подозревают наличие тромбофилии у пациентов, имевших тромбозы в прошлом, или у родственников которых были случаи тромбозов, инсультов, инфарктов в молодом возрасте (до 40 - 50 лет). Однако у многих людей с тромбофилией нет никаких симптомов, или эти симптомы проходят незамеченными, поскольку тенденция к тромбофилии недостаточно сильно выражена. Исследования последних лет показали, что наличие тромбофилии сопряжено с повышенным риском развития осложнений беременности (привычное невынашивание, плацентарная недостаточность, задержка роста плода, поздний токсикоз (гестоз)). К числу генных маркеров наследственных тромбофилий относятся мутация метилентетрагидрофолатредуктазы, лейденская мутация и мутация гена протромбина G20210A.
Исследования последних лет показали, что у пациенток с привычным невынашиванием беременности часто обнаруживаются один или несколько генетических маркеров тромбофилии. Например, в одном из исследований было обнаружено наличие лейденской мутации у 19% пациенток с невынашиванием беременности, тогда как в контрольной группе лейденская мутация была обнаружена только у 4% женщин.
Далее в статье описываются мутация метилентетрагидрофолатредуктазы, лейденская мутация и мутация гена протромбина G20210A.
...Исследования выявили повышенную частоту обнаружения аллеля 677T среди матерей, отцов и детей при обнаружении дефекта нервной трубки у плода. Была обнаружена корреляция частоты аллеля 677T в популяции с частотой дефектов нервной трубки.
В настоящее время связь дефектов нервной трубки у плода с гомозиготностью матери по аллелю 677T считается доказанной...
...Повышение частоты аллеля 677T было отмечено не только при позднем токсикозе (гестозе), но и при других осложнениях беременности (отслойке плаценты, задержке роста плода, антенатальной смерти плода). Сочетание аллеля 677T с другими факторами риска приводит к повышению риска раннего выкидыша. Добавление фолиевой кислоты в рацион значительно снижает риск развития осложнений беременности...
...Наличие лейденской мутации повышает вероятность развития целого ряда осложнений беременности: невынашивания беременности на ранних сроках (риск повышается в 3 раза), отставания развития плода, позднего токсикоза (гестоза), фетоплацентарной недостаточности. Чаще всего у женщин с лейденской мутацией обнаруживаются тромбозы в плаценте, что и является причиной повышенного риска развития всех вышеперечисленных осложнений. Профилактикой развития этих осложнений является назначение малых доз аспирина, начинаемое еще до наступления беременности, и подкожные инъекции малых доз препаратов гепарина (нефракционированного гепарина и низкомолекулярных гепаринов). Такое лечение является безопасным для плода и позволяет резко снизить шансы неблагоприятного исхода беременности...
...Одним из самых опасных осложнений гормональных контрацептивов являются тромбозы и тромбоэмболии. Оказалось, что многие женщины с такими осложнениями являются гетерозиготными носителями лейденской мутации. На фоне приема гормональных контрацептивов риск тромбозов повышается в 6-9 раз. При наличии у пациентки лейденской мутации риск развития тромбозов на фоне приема контрацептивов повышается в 30-50 раз. Поэтому некоторые авторы предлагают обследовать на наличие лейденской мутации всех женщин, принимающих гормональные контрацептивы или собирающихся их принимать...
...Тромбозы являются одним из грозных осложнений послеоперационного периода. Сторонники новой генетики (геномики) предлагают обследовать на наличие лейденской мутации всех пациентов, готовящихся к большим операциям (миома матки, кесарево сечение, кисты яичников и пр.)...
...Недавнее исследование (Lancet 2001 Oct 13;358(9289):1238-9) показало, что у носителей лейденской мутации частота успеха подсадок зародышей при IVF (по русски "ЭКО") примерно в 2 раза выше, чем среди пациенток, не являющихся носителями данной мутации. Эти любопытные данные указывают на то, что, несмотря на повышенную вероятность развития осложнений, фертильность пациенток с лейденской мутацией (вероятность наступления беременности в каждом цикле) может быть выше. Это может быть одним из объяснений того, почему данная мутация так распространилась в популяции после своего появления около 20 тысяч лет назад. Эффективное тромбирование сосудов в месте имплантации может быть важным условием успеха самых первых этапов взаимодействия зародыша со слизистой оболочкой матки. Кстати, именно поэтому избыточная гипокоагуляция не рекомендуется в дни подсадки зародышей и в предполагаемые дни имплантации при лечении нарушений репродуктивной функции, связанных с тромбофилией...
...При возникновении тромбозов мутация G20210A часто встречается в сочетании с лейденской мутацией. Данная мутация является фактором риска всех осложнений, связанных с лейденской мутацией (невынашивание беременности, фето-плацентарная недостаточность, внутриутробная гибель плода, гестозы, задержка развития плода, отслойка плаценты)...
Центра иммунологии и репродукции (ЦИР) рекомендует
Тромбофилические состояния (антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемия, мутации генов MTHFR, V фактора и протромбина) являются одной из важных причин невынашивания беременности и фето-плацентарной недостаточности. Вне беременности данные состояния могут быть причиной тромботических осложнений гормональных контрацептивов и хирургических операций. Мы рекомендуем проводить молекулярно-генетическое обследование в следующих случаях:
- при наличии в прошлом двух и более остановок развития плода на ранних сроках беременности;
- при наличии в прошлом тяжелых осложнений беременности (тяжелых форм позднего токсикоза, внутриутробной гибели плода, задержки развития плода);
- при наличии родственников с тромботическими осложнениями в возрасте до 50 лет (тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, инфаркт миокарда, внезапная смерть);
- при нескольких неудачных попытках IVF;
- при обнаружении повышения уровня антифосфолипидных антител и/или повышения уровня гомоцистеина;
- при планировании гинекологических операций;
- при планировании гормональной контрацепции
Внутриутробные инфекции (ВУИ)
Высокая младенческая смертность, а также детская инвалидизация в результате инфекционной патологии являются одними из наиболее актуальных проблем... По разным данным от 10 до 60 % в структуре младенческой смертности составляют внутриутробные и неонатальные инфекции. Особенность внутриутробных инфекций - неспецифический характер клинических проявлений у новорожденных. В англоязычной литературе для обозначения внутриутробных инфекций применяется термин "TORCH". Это аббревиатура по первым буквам латинских названий инфекций: T - токсоплазмоз, О - "otros" (другие), R - краснуха (rubella), C - цитомегалия, H - герпес. Однако слово "torch" несет в себе больший смысл - с английского языка оно переводится как "факел", что подчеркивает опасность и тяжелые последствия этих заболеваний.
К ВУИ относят целый ряд заболеваний, отличающихся по природе этиологического агента (вирусы, бактерии, простейшие), по способу проникновения к плоду (транснсплацентарно, интранатально и др.), по патогенности (абсолютно или условно патогенные), по иммунореактивности и т. д. Однако все эти инфекции объединяет общее свойство - плод или новорожденный инфицируются от матери, у которой данная инфекция протекает, как правило, в латентной, скрытой форме без выраженных клинических признаков. Благодаря скрытому течению инфицирование беременной часто остается незамеченным. В то же время риск заражения плода при первичном инфицировании матери во время беременности составляет в среднем 50 %, то есть каждый второй ребенок, вынашиваемый первично инфицированной матерью является обреченным...
Выдержка из доклада на Региональной научно-практической конференции "Экология и здоровье детей" 2000 г.: Внутриутробные инфекции: распространённость и клинические проявления Р.Т. Куанышбекова, Казахский Государственный Медицинский Университет
...Частота летальных исходов при ВУИ у новорожденных может достигать 20-25% , а у детей первых 6 месяцев 35-43%. Внутриутробные инфекции (ВУИ) нередко приводят к формированию врожденных пороков развития (ВПР), занимающих 3 место в структуре причин младенческой смертности и являющихся одним из ведущих факторов инвалидности с детства.
Кроме того, у детей с внутриутробной инфекцией высок риск развития стойких остаточных изменений в виде церебральных парезов, параличей, судорог, задержки или отставания умственного развития, нарушения органов зрения и слуха, бронхо-легочной патологии и хронических заболеваний печени с ранним исходом в цирроз печени. Клинический диагноз ВУИ является чрезвычайно сложной задачей в виду отсутствия специфических симптомов и надежных критериев их распознавания. Все это определяет проблему ВУИ не только как медицинскую, но и как социальную. Решение данной проблемы позволит значительно снизить показатели младенческой, детской заболеваемости и смертности, а также уменьшить тяжелые остаточные проявления заболевания...
Перинатальная инфекция. Внутриутробные инфекции
Значение внутриутробной вирусной инфекции в органной патологии детей грудного возраста. И.М. Охотникова , В.А. Агейкин, Л.С., Лозовская. Кафедра детских болезней лечебного факультета РГМУ
...С целью выявления факторов риска передачи вирусов проведен углубленный анамнестический опрос матерей инфицированных детей. Он выявил высокую частоту у данного контингента самопроизвольных выкидышей (30% женщин), преждевременных родов (41,2%), хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы (кардиопатий, гипертонической болезни, вегето-сосудистых дистоний), хронической почечной патологии (гломерулонефрита, пиелонефрита), гинекологических заболеваний и анемий (89,7% опрошенных). Осложнения течения настоящей беременности, такие как угроза прерывания беременности и нефропатия отмечены у 61,2%, острые респираторные заболевания и грипп - у 46,3%, обострение герпетической инфекции - в 8,7% случаев, контакты с инфекционными больными - у 7,5% обследованных женщин. Таким образом, в 100% случаев у матерей выявлено не менее 2-х, а в 72% - более 3-х факторов риска передачи вирусов...
...Вирусные инфекции рассматриваются в качестве вероятной причины развития около 80% врожденных пороков развития. На долю пороков ЦНС приходится 26-30% всех пороков, обнаруживаемых у детей...
Применение метода полимеразной цепной реакции при диагностике и терапии внутриутробных инфекций у новорожденных. О.Н. Гришаева, заведующая лабораторией ПЦР-диагностики ЗАО "Вектор-Бест", Е.М. Малкова, врач-неонатолог Второй неонатологической больницы г. Новосибирска
Внутриутробные инфекции (ВУИ) составляют, по данным разных авторов, от 10 до 61% в структуре младенческой смертности...
