Частота кесарева сечения (КС) растет во всем мире — так в Бразилии, Мексике, Аргентине процент оперативных родов достигает 90%. Казалось бы, ничего плохого в этой операции нет, но вот с новой беременностью и родами после кесарева сечения могут возникнуть проблемы: речь идет о состоятельности рубца на матке. Как решают эту проблему современные врачи? Рассказывает акушер-гинеколог клинического госпиталя "Лапино" Сергей Аркадьевич Калашников.
В начале ХХ века Эдвином Крейгином была произнесена ставшая всемирно известной фраза: "Once Caesarean — always Caesarean", что в переводе означает "После кесарева сечения — всегда только кесарево сечение". Однако настолько ли актуален этот принцип в наше время, насколько он был актуален в прошлом веке?
Чем плохо кесарево сечение?
Во всём мире было проведено множество исследований, в ходе которых неоднократно доказывались преимущества вагинальных родов и обговаривались возможные осложнения кесарева сечения:
- риск анестезиологических осложнений;
- ранение соседних органов (кишечника, мочевого пузыря);
- высокий риск массивного кровотечения (кровопотеря при оперативном вмешательстве априори выше, чем при естественном родоразрешении);
- тромбоэмболические осложнения;
- более высокий риск гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде по сравнению с родами через естественные родовые пути;
- более выраженный болевой синдром в послеродовом периоде;
- риск развития осложнений при последующей беременности, среди которых основную опасность представляет врастание плаценты в рубец на матке и разрыв матки по рубцу.
Безусловно, для выполнения КС, как и для любого другого оперативного вмешательства, должны быть чёткие показания. Эти показания делятся на абсолютные (т.е. те, при которых проведение операции является жизненно необходимым) и относительные (показания, также достаточно серьёзные, однако непосредственной угрозы для жизни женщины и/или плода не представляющие).
Для того чтобы провести операцию по относительным показаниям, необходимо сочетание двух и более факторов. Рубец на матке после кесарева сечения не является абсолютным показанием и может служить дополнительным поводом для проведения оперативного родоразрешения только при наличии других показаний.
Почему же тогда тенденция к оперативному ведению родов после одной операции кесарево сечение неуклонно растёт? Причина кроется в страхе пациенток, начитавшихся различных пугающих статей, перед осложнением "разрыв матки по рубцу". Безусловно, такие словосочетания, как "антенатальная гибель плода", "материнская смертность" звучат, мягко говоря, настораживающе. Конечно, подобные риски действительно существуют, однако всё не так печально, как может показаться на первый взгляд.
Несостоятельный рубец на матке: чем это грозит?
В наше время медицина не стоит на месте, и методы функциональной диагностики совершенствуются с каждым днём. Благодаря этому у врачей есть замечательная возможность еще до беременности оценить состояние рубца на матке и определить, является ли он состоятельным, т.е. достаточно ли он прочен, чтобы "выдержать" следующую беременность.
Для начала попробуем понять, почему же рубец на матке — это плохо. Дело в том, что рубец представляет собой плотное образование, состоящее преимущественно из соединительной ткани. Однако "нормальная", "здоровая" стенка матки представлена мышечной тканью, которая отличается от соединительной — в том числе по способности растягиваться во время беременности и сокращаться во время родов. Именно от того, как происходило заживление раны и каково соотношение гладкомышечных клеток и соединительнотканных волокон в рубце, будет зависеть его состоятельность.
В настоящее время существует несколько способов определения состоятельности рубца на матке. Среди них можно выделить офисную гистероскопию (ГС) и экспертное ультразвуковое исследование (УЗИ) матки.
При гистероскопии, которую проводят на 4–6-й день менструального цикла, несостоятельность послеоперационного рубца констатируют при выявлении в области предполагаемого рубца обширных белесоватых включений различной формы, сочетающихся с выраженными локальными втяжениями или утолщениями, локализованными на уровне внутреннего зева матки и выше.
К ультразвуковым признакам несостоятельности рубца на матке относятся:
- неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря;
- наличие "ниши" или "ниш" со стороны полости матки;
- истончение миометрия (до критических 2–3 мм) или даже его полное отсутствие в оперированном участке матки;
- прерывистость контуров рубца и наличие в нем значительного количества гиперэхогенных (ярких белых) включений (соединительной ткани);
- явное ослабление васкуляризации (количество кровеносных сосудов) миометрия в зоне рубца при оценке маточного кровотока.
Безусловно, данные критерии не могут гарантировать на 100% объективность оценки состояния рубца, однако у врача есть возможность понять дальнейшую тактику ведения пациентки. Тем более, что в наше время даже женщины с несостоятельным рубцом на матке могут родить через естественные родовые пути. Это стало возможно благодаря появлению такой операции, как метропластика.
Как делают метропластику после кесарева сечения
Метропластика в широком смысле слова представляет собой реконструктивно-восстановительную операцию на матке, заключающуюся в устранении некоторых врожденных или приобретенных нарушений анатомического строения органа в целях восстановления его детородной функции. Нас же интересует метропластика при несостоятельности рубца на матке после операции кесарево сечение, которая заключается в иссечении старого несостоятельного рубца вне беременности и восстановлении целостности стенки матки.
Существует несколько способов проведения метропалстики: трансабдоминально — через переднюю брюшную стенку (лапаротомно или лапароскопически) — и трансвагинально (через влагалище). Каждый из способов имеет свои показания и противопоказания.
Безусловно, лапароскопическая метропластика — наиболее распространенный и наименее травматичный метод. Иссечение несостоятельного рубца проводится под общим обезболиванием, через небольшие (от 5 до 10 мм) проколы на передней брюшной стенке в стандартных точках. Послеоперационный период, как правило, составляет 2-3 суток, и при удовлетворительном состоянии пациентки выписываются домой. В течение 4–6 последующих месяцев назначается оральная или барьерная контрацепция, чтобы предупредить возможную беременность до момента формирования нового рубца. Последующая тактика ведения пациенток зависит от их возраста, а также индивидуальных планов на последующую беременность.
Конечно, задача любого врача — сохранение здоровья и жизни пациента, а в случае акушера-гинеколога речь идёт о двух пациентах. Ведение родов через естественные родовые пути, при отсутствии показаний к кесареву сечению, — оптимально для достижения поставленных целей. Правильная диагностика несостоятельности рубца на матке и вовремя проведённая её коррекция — верный шаг на пути к здоровой беременности и счастливому материнству.
