Для модели здравоохранения, принятой в США, характерны децентрализация и преобладание медицинских учреждений, действующих на коммерческой основе, независимо от того, являются ли они частными или муниципальными. Роль государства сводится, главным образом, к финансированию государственных программ медицинского страхования для пожилых людей, малообеспеченных, представителей коренных народов, а также к государственной поддержке социально значимых проектов в области борьбы со СПИДом, наркоманией, психическими заболеваниями. Собственно, в США нет здравоохранения в российском понимании — доктора и больницы предоставляют услуги, заказываемые клиентами, а не охраняют здоровье граждан в рамках какой-то централизованной и действующей по единому плану схемы. Каждый заботится о своем здоровье в меру своих сил, финансовых возможностей и собственных представлений о целесообразности тех или иных профилактических и лечебных мероприятий. Как правило, нет в США и специализированных роддомов. Роды принимаются в родильных отделениях (maternity ward) обычных больниц.
Система медицинского страхования
Медицина в США — в основном платная и страховая. Это означает, что обычно у пациентов есть та или иная медицинская страховка, покрывающая большую часть коммерческой стоимости (иногда до 100%) медицинских действий, оговоренных в страховом договоре. В настоящее время медицинское страхование в США осуществляется главным образом через предоставление групповых страховок работодателем. Индивидуальная страховка — дорогое удовольствие, и немногие люди в состоянии себе ее позволить. Вместе с тем, по последним данным, около 40 млн. жителей США не имеют никаких страховок, и их доступ к регулярному медицинскому обслуживанию весьма ограничен. Он сводится, главным образом, к обслуживанию в отделениях интенсивной терапии (emergency room) при несчастных случаях и прочих чрезвычайных ситуациях или посещению врачей по неотложным поводам с оплатой полной коммерческой стоимости услуг. Достаточно сказать, что одно УЗИ в таком случае обойдется примерно в 200 долларов. Кроме того, в США существует большое количество бесплатных клиник (free clinics), где прием ведут, как правило, не врачи, а так называемые зарегистрированные медсестры (registered nurses), наделенные правом выписки рецептов. Клиентами таких клиник, где оказывается минимальный объем медицинской помощи, являются в основном неимущие и нелегальные иммигранты.
К счастью, государство покрывает стоимость медицинского обслуживания для всех беременных женщин, рожениц и детей через разнообразные, финансируемые отдельными штатами или федеральным правительством, программы для малообеспеченных и не имеющих страхового покрытия. Стоимость родов для тех, у кого есть страховка, очень невелика и в случае нормального течения родов может составить меньше 100 долларов. Стоимость нормальных родов без страховки составляет около 8000 долларов. Стоимость врачебной консультации без страховки — примерно 100 долларов. Разные страховки покрывают разное количество и качество медицинских услуг. Скажем, в страховке может быть оговорено количество УЗИ, тех или иных исследований или времени, которое пациент может провести в больнице за счет страховой компании. В случае выхода за эти лимиты придется оплачивать полную стоимость.
Как мы выяснили, основное финансовое бремя по оплате родов приходится на страховые компании. Поскольку медицина в США — удовольствие довольно дорогое и имеющее тенденцию к дальнейшему удорожанию, то вполне естественно, что экономия на родах достигается путем уменьшения срока пребывания в больнице. Если еще лет пятьдесят назад обычный срок пребывания в роддоме после нормальных родов через естественные родовые пути составлял 7-10 дней, то к девяностым годам этот срок сократился до 2 дней, а во многих случаях даже до 24 часов и менее. Если поначалу сокращение срока пребывания в больнице после родов не сказывалось на статистике послеродовых осложнений, то в дальнейшем было замечено возрастание количества осложнений. Это привело к давлению на страховые компании и правительство со стороны профессиональных организаций медиков и общественности, и в 1998 году был принят "Акт о защите здоровья новорожденного и матери", по которому женщина не может быть выписана из роддома без ее согласия раньше 48 часов после родов через естественные родовые пути и раньше 96 часов после кесарева сечения.
Наблюдение за беременностью
Предполагается, что у беременной женщины есть медицинская страховка и "свой" гинеколог, то есть специалист, у которого она наблюдалась ранее и услугами которого планирует пользоваться во время беременности. Как только беременность подтвердилась (для чего обычно делается анализ крови), наступает время идти к доктору. Надо сказать, что страховка обычно покрывает не всю стоимость консультации и иных медицинских действий, так что посещения врача в США обычно планируются заранее и пациенты относятся к ним со всей серьезностью, нередко загодя составляя подробные списки вопросов и жалоб. Во время первого посещения гинеколога у беременной обычно берут мазки на определение степени чистоты влагалища, наличие раковых клеток на шейке матки, на вагинальные инфекции. Доктор сообщает беременной приблизительную дату родов, а также дает советы о правильном образе жизни во время беременности, питании, рассказывает о медицинских проблемах, которые могут возникнуть в ходе беременности, о причинах для беспокойства и способах их устранения.
После первых восьми недель врач обычно производит короткое ультразвуковое исследование, которое позволяет определить, не близнецов ли ждет будущая мама, дает представление о течении беременности и уточняет предполагаемую дату родов. Врач может также посоветовать группы и занятия по подготовке к родам и выписать витаминные комплексы для беременных с учетом индивидуальных особенностей. В дальнейшем визиты к врачу наносятся каждые четыре недели, и каждый раз берется анализ мочи.
Во втором триместре посещения гинеколога продолжаются раз в четыре недели. К концу второго триместра обычно проводят второе ультразвуковое исследование.
В третьем триместре визиты к врачу приходится наносить сначала каждые две недели, а с 36-й недели — еженедельно до самого момента родов. На 36-й неделе обычно делают третье УЗИ, с тем чтобы определить, правильно ли расположен плод. На последних неделях беременности в ходе каждого визита к врачу обычно осуществляется вагинальное исследование с целью определения готовности шейки матки к родам. Если роды не наступают в течение двух недель с ожидаемой их даты, врачи, как правило, прибегают к стимуляции.
Институт акушерок
Одно из основных отличий американской системы родовспоможения от российской состоит в том, что в США институт акушерок представляет собой традиционную альтернативу более современному способу ведения родов врачами акушерами-гинекологами. Акушерки (midwives), что можно также перевести устаревшим словом "повитухи", имеют свои собственные профессиональные организации, издания, сайты в Интернете и так далее. Раньше акушерки принимали роды в основном на дому по вызовам рожениц, но теперь, когда более 90% всех родов принимаются в больницах, независимые акушерки ведут практику при больницах и роддомах и их услуги покрываются страховками так же, как и услуги врачей. Объединения акушерок в США имеют собственные учебные курсы и школы профессиональной подготовки, подобные медсестринским. Чтобы получить возможность заниматься практикой в качестве независимой медсестры-акушерки, кандидатка должна сдать достаточно серьезный сертификационный экзамен и затем пересдавать его каждые восемь лет, а также пройти практику под руководством опытной акушерки. В настоящее время независимые медсестры-акушерки в США выполняют такие процедуры, как ультразвуковое исследование, наложение щипцов и вакуум экстрактора, кольпоскопию, биопсию эндометрия. Вместе с тем они всегда подчеркивают, что являются независимым и альтернативным институтом, ориентированным на семью и нужды женщины. Врачам же ассистируют не акушерки, а медсестры (nurses). Оба направления существуют бок о бок, и будущая мама имеет возможность выбирать то, что ей больше подходит, опираясь на опыт подруг, литературу или финансовые соображения.
Ведение родов
При наступлении родовых схваток роженица прибывает в больницу. Оформление бумаг, выяснение вопросов, связанных со страховкой или оплатой родов, занимает определенное время. Однако и в том случае, если у роженицы нет никаких страховок и вообще никаких документов, администрация любого госпиталя, даже самого дорогого, не вправе отказать ей в приеме родов. Обязанность медицинских учреждений оказать скорую помощь людям, остро в ней нуждающимся, специально оговорена в американском законодательстве, и плакаты, доводящие эту информацию до сведения всех заинтересованных, обычно встречают посетителей у самого входа в любую американскую больницу.
Муж, партнер или вообще кто угодно может, с согласия роженицы, присутствовать при родах. Специально такое право нигде не оговорено, но присутствие близких при родах является общепринятой практикой и не вызывает у медицинского персонала никаких вопросов и возражений. Сразу после родов ребенка обычно прикладывают к груди. Затем малыша осматривает педиатр, его взвешивают, измеряют и передают матери, если она не против и не чувствует себя слишком усталой после родов. Если роды прошли нормально и мама не возражает, ребенок обычно остается с ней до момента выписки из роддома. В послеродовом отделении, как правило, несколько родивших женщин с младенцами находятся в одной палате. Если учесть, что родственники и друзья могут посещать их практически в любое время, скучать мамам не приходится. Подарки, цветы, фото- и видеосъемка не возбраняются.
Применение эпидуральной и других видов анестезии является само собой разумеющимся во многих роддомах США, в то время как роды без обезболивания представляют собой исключение из правил. Право на выбор кесарева сечения также остается за матерью, и нередко женщина выбирает кесарево сечение как способ родов, независимо от рекомендаций врача. Популярность кесарева сечения растет, и сейчас до четверти родов (26,1 % в 2002 году) происходят при посредстве этой операции.
Интересной особенностью является тот факт, что врачи в роддомах обычно предлагают сделать операцию обрезания новорожденным мальчикам. Обрезание в данном контексте не имеет никакой религиозной подоплеки — считается, что эта безопасная и несложная операция помогает поддерживать гигиену мужских половых органов и предотвращает рак у их будущих сексуальных партнерш. Это мнение не бесспорно, но именно такая точка зрения преобладает в американской медицине, и большинство родителей, независимо от вероисповедания и этнической принадлежности, соглашается на обрезание. Впрочем, отказ от этой операции не представляет никаких проблем, достаточно сказать об этом врачу или в регистратуре. Выписка, как мы уже упоминали, происходит примерно через 48 часов после нормальных родов. Роддом выставляет роженице счет за свои услуги, который, к счастью, в подавляющем большинстве случаев покрывается либо страховкой, либо государственными программами. Маленький гражданин США, а именно такой статус получает любой человек, рожденный на территории США, независимо от гражданства его родителей, вступает в новую жизнь.
Статья из февральского номера журнала
