Почему во многих развитых странах прививки детям — это рутинная процедура, которую выполняет медсестра, а в нашей стране родители относятся к вакцинации как минимум настороженно? Что должно произойти, чтобы такой современный и эффективный способ защиты от болезней, как прививки, был принят обществом? Об этом мы побеседовали с известным педиатром Сергеем Бутрием.
Доктор Бутрий начал вести свой блог "Заметки детского врача" три года назад, в качестве хобби, как он сам говорит — чтобы "комментировать значимые события в медицине и складировать для самого себя полезные медицинские ссылки". Блог оказался на редкость востребованным — и сегодня у Сергея Александровича более 120 тысяч подписчиков и огромное число читателей среди коллег и пациентов.
На основе постов из блога вышли уже две книги: "Здоровье ребенка: современный подход. Как научиться справляться с болезнями и собственной паникой" и "Современные родители. Все, что должны знать папа и мама о здоровье ребенка от рождения до 10 лет". Доктор Бутрий принимает в частных клиниках в Иваново и Москве, известен как сторонник доказательной медицины и защитник прививок, и именно по поводу вакцинации детей к нему чаще всего обращаются сомневающиеся родители.
Осложнения после прививки: как часто?
Больше всего боятся поствакцинальных осложнений — но более 10 тысяч прививок, сделанных Бутрием за педиатрическую практику, дали всего два осложнения, с которыми затем справились хирурги (это были стойкие инфильтраты на месте введения вакцины). При том, что его пациентов сегодня простыми не назовешь:
— Вы представляете себе мою аудиторию сейчас? Это семьи, которые долго боялись делать детям прививки и теперь пришли. Или пережили тяжелую реакцию на прививку. Или их никто не решается прививать из-за хронического заболевания у ребенка. Они изначально напуганы, и как правило, у них есть для этого причины.
Однако даже у детей с отягощенным анамнезом, по словам доктора, обычно все проходит гладко.
— У меня было 5-7 детей, которые имеют тяжелейшую аллергию на куриный белок. Вплоть до того, что папа пожевал пирожок с яйцом, не помыл после этого рот, поцеловал малыша в ушко, и ухо разнесло отеком Квинке! Как такого ребенка прививать от кори? А в Москве корь. Они приходят ко мне, я их прививаю, и ничего плохого не происходит.
Да, у меня открыт шприц с адреналином, и родителям от этого спокойнее. А еще от того, что я действую в соответствии с американскими и европейскими рекомендациями: сейчас настоящим противопоказанием к вакцине корь-краснуха-паротит (MMR) считается только анафилаксия на ранее введенную дозу, а не сам факт аллергии у ребенка.
Противопоказаний к вакцинации становится все меньше
Список противопоказаний к современным вакцинам постоянно сужается — продвинутые педиатры следят за этим, читая зарубежные источники. Так, пару лет назад Американская академия педиатрии выпустила рекомендации, что во время ОРВИ или отита, даже если его лечат антибиотиками, можно делать прививки — это не влияет на результат и не сказывается отрицательно на состоянии ребенка. Звучит, мягко говоря, непривычно, но Сергей Александрович объясняет:
— Изначально противопоказания к прививкам часто были перестраховочными — просто потому, что нельзя было провести исследования на детях и выяснить, например, можно ли прививать ребенка с пневмонией. Понятно, что это противоречит медицинской этике. Ну кто даст своего ребенка с пневмонией включить в рандомизированное проспективное клиническое исследование? Чтобы взять детей без пневмонии и сравнить с больными?
Но в мировой медицинской практике копятся ретроспективные исследования, когда тех же детей с пневмонией все-таки прививали — или по ошибке, или в экстренной ситуации. И все больше накапливается данных, что это безопасно, что это не увеличивает частоту побочных реакций вакцинации, не удлиняет и не осложняет болезнь.
Поэтому во многих странах врач даже не осматривает ребенка перед прививкой, этим занимается медсестра. Если же у ребенка какая-то редкая болезнь, и его прививать нельзя, об этом, как правило, тоже известно. Вообще вакцинация сегодня — это такая же безопасная и стандартизированная система, как автомобиль, считает доктор Бутрий:
— Он настолько продуман инженерами заранее, что изначально сделать что-то не так в принципе не получится. Для того чтобы ехать, тебе не надо быть раллийным гонщиком — достаточно закончить курсы. И не надо каждый день с утра проводить полное ТО — достаточно делать это в оговоренные сроки.
Есть некоторые вещи, которые хорошо стандартизировать. Хорошо ставить на конвейер производство автомобильных запчастей. Кто сейчас скажет, что выточенные вручную автомобильные запчасти лучше, чем конвейерные? И так же с вакцинацией. Если нет грубых частных случаев, вакцинация — это тоже вещь, которую хорошо ставить на конвейер. И это нормально, и это спокойно.
Почему российские родители боятся прививок
— Большинство родителей не согласны с вакцинацией не из-за каких-то нелепых вещей, это не борьба ради борьбы — как у профессиональных антипрививочников. Родители просто взвешивают риски и хотят добра своему ребенку, — говорит доктор Бутрий. — В чем они виноваты? В том, что врачи растеряли доверие? С какой стати им будут доверять, если они постоянно перестраховываются?
Действительно, на смену поголовному охвату прививками в советское время, когда родители часто узнавали постфактум, что ребенка привили в детском саду или школе, пришло, как казалось, более человечное отношение к вакцинации в 1990-е и 2000-е. Теперь по закону перед каждым введением вакцины родители должны были дать добровольное информированное согласие — или написать отказ от прививки. А врачи или продолжали действовать старыми методами — запугивать и принуждать, или склонялись к так называемому индивидуальному подходу: чтобы обезопасить себя от претензий родителей, давали медотводы от прививок, растягивали сроки вакцинации.
Увы, ни та, ни другая практика не вызывает доверия к врачу, считает Сергей Бутрий: уважают того, кто имеет твердую позицию и умеет ее обосновать, а не пытается угодить родителям.
— Когда врачи начинают заигрывать с аудиторией, зазывая вопросом: "Прививки — это добро или зло?" — это в принципе некорректно. Мы же не обсуждаем с детьми, можно ли ходить на стройку. "Правда ли, что играть на стройке небезопасно?" — звучит дико. Есть некие табу, стартовые позиции, и моя позиция, что вакцины — это достижение.
Мои сильные стороны — факты, статистика, исследования. А убеждения, с которыми приходят на прием родители, это чаще всего когнитивные искажения. Предрассудки, которые изначально им интуитивно близки. "Индивидуальный подход" — это ведь так тепло звучит! Но возвращаясь к аналогии с машиной: этот поршень мастер выточит вручную. Зачем? Завод делает его настолько точно, что не надо еще лучше. Более того, у мастера есть шанс ошибиться.
Так же и здесь: как только мы вступаем в разговор об индивидуальном подходе к вакцинации, это неизбежно ведет только к одному — дети будут меньше прививаться. Позднее, реже, не всеми вакцинами.
Очень важно понять, что в истории с прививками у нас нет абсолютно безопасного выхода в принципе. Нет такого, что прививать безопасно, а не прививать — небезопасно. Это выбор из двух зол. Прыгнуть со второго этажа — это глупо? Безусловно. Но если у тебя сзади все горит и нет возможности спастись, это реальный выход. Это риск — но выход. Так же и с вакцинацией. Отчасти да, мы рискуем, прививая. Но мы гораздо больше рискуем, не прививая, в современном мире.
Итак, главное, из-за чего у родителей возникают антипрививочные настроения — это недоверие к медицине в целом и к конкретному врачу в частности. Как можно это доверие восстановить? У доктора Бутрия есть по крайней мере два секретных приема.
Секретные приемы доктора Бутрия
Первый мы уже назвали — он в том, чтобы правильно расставлять акценты и не пренебрегать просвещением родителей.
— Те, кто ко мне приходят, частенько очень начитаны, суперподготовлены. Они годами варились на антипрививочных форумах, читали Червонскую и Котока, с другой стороны читали Левадную и Катасонова. И вот они заваливают меня фактами. "А у подруги было... А я читал... А это тоже миф?" — идет такой шквал. Я пытаюсь парировать, отразить. И в какой-то момент они вздыхают и говорят: "Стоп. У меня все равно не хватит мозгов, чтобы это переварить".
Этот момент я называю "заслужить доверие". Чаша весов все-таки склонилась. Они меня протестировали. Они поняли: этот доктор глубоко в теме. И они принимают решение: я очень боюсь вакцинации, хоть это и рационально, но если кто-то и будет вакцинировать моего ребенка, то это будет он. И если что-то пойдет не так, он сможет за это ответить.
Как часто педиатру удается убедить родителей — такой счет Бутрий не ведет. Бывает, что люди приходят полными антипрививочниками, а уходят с желанием прививаться. Более того, когда первые две-три прививки сделаны, они перестают тревожиться и уже готовы идти к другим врачам.
Но масса примеров, когда приходят против прививок и уходят с тем же мнением. Здесь не это главное, говорит доктор (и вот он, второй секретный прием):
— Мне гораздо важнее, чтобы пациент ушел с чувством, что его не обесценили, не унизили. Вы считаете по-другому — я это уважаю. Но я не буду с вами соглашаться. Я могу с вами не соглашаться и одновременно вас уважать.
Уважение собеседника — это не медицинский навык, а общечеловеческий, и его врачам приходится тренировать самостоятельно. Как это делать?
— Молодым коллегам я говорю: смотрите американские сериалы, ту же "Скорую помощь" — как там врачи общаются с пациентами. Этого не объяснить, не прописать — это надо чувствовать и копировать. А мы, как правило, копируем наших учителей. Да, они классные специалисты, но в общении порой слишком авторитарны.
Умение дослушать того, кто высказывает противоположное мнение, хорошо тренируется и на специальных курсах общения, считает Сергей Бутрий:
— Как-то я попал на курсы для врачей — их вел маркетолог, который чего только за свою жизнь не продавал — и диваны, и фотоаппараты. Запомнился пример, который он привел. К вам в магазин приходит женщина и просит фотоаппарат "сапоп". Если вы в этот момент улыбнетесь, прыснете, поправите ее — все, вы потеряли контакт с клиентом.
Не обесценивать, дослушивать учит и сама жизнь — стоит несколько раз побывать на месте пациента. Особенно когда болеют твои дети — у доктора Бутрия их двое.
— Как почувствовать на себе, что такое пренебрежительное отношение к твоим волнениям? Это когда ты 4 часа сидишь под дверями реанимации, а мимо тебя ходит твой лечащий врач и ничего тебе не говорит. И ты понимаешь: я так делать точно не буду.
Вы скажете: пациентам Бутрия повезло, а что делать всем остальным? У меня есть ответ — из личного опыта. В последний год мне непривычно много пришлось общаться с врачами — в районной поликлинике, диагностических центрах и федеральной больнице — по поводу здоровья сына-подростка. И нигде я не встретила неуважения или обесценивания. Доктора самых разных специальностей, молодые и не очень, в моем представлении давно уже должны были воскликнуть "где же вы раньше были" — но почему-то этого не делали и продолжали полагаться на моё благоразумие. К чему это я? Возможно, доктор Бутрий — уже не один такой, и вы, придя в свою поликлинику, тоже встретите врача, с которым будет приятно и полезно общаться.
