"Мой ребенок болеет слишком часто" — мысль, которая возникала, пожалуй, у каждого родителя, особенно в осенне-весенний период. Да, болезни в детском возрасте в том числе помогают формированию иммунитета, но после каких "внеочередных каникул" стоит бить тревогу? И стоит ли в принципе? Разобрались в самых частых страхах и опасениях вместе с Ольгой Леонидовной Чугуновой, доктором медицинских наук, профессором кафедры госпитальной педиатрии имени академика В. А. Таболина Российского национального медицинского университета имени Н. И. Пирогова.
Часто болеть — это норма?
Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) — самая распространенная инфекция у человека: дети в возрасте до 5 лет переносят в среднем 6–8 эпизодов в год. У детей, посещающих детские дошкольные учреждения, болезнь в первые 2 года развивается на 10–15% чаще, чем у остальных, — при этом в школе дети, ранее не посещавшие детский сад, болеют чаще.
В России среди врачей достаточно популярным является термин "часто болеющие дети (ЧБД)". Это не диагноз, это группа диспансерного наблюдения. К ЧБД относят детей с повторяющимися респираторными заболеваниями, возникающими из-за определенных изменений в защитных системах организма.
При этом ЧБД относят к группе детей с риском развития хронических заболеваний. Часто болеющий ребенок нуждается в контроле как минимум педиатра и ЛОР-врача для лечения очагов хронической инфекции и профилактики ЛОР-заболеваний.
Основным критерием, на основании которого дети могут быть отнесены в группу часто болеющих, является частота заболеваний. Отечественные педиатры относят детей в группу ЧБД на основании критериев, предложенных А. А. Барановым и В. Ю. Альбицким в 1986 году.
- У детей первого года жизни — 4 и более острых респираторных заболеваний (ОРЗ) в год.
- С 1 года до 3 лет — 6 и более ОРЗ в год.
- С 3 до 5 лет — 5 и более.
- С 5 до 6 лет — 4 и более.
Однако ряд отечественных и зарубежных исследователей считают, что при благоприятном течении частота ОРЗ до 8 раз в год может являться вариантом нормы.
Объективный критерий ЧБД — инфекционный индекс (ИИ). Это соотношение количества всех ОРЗ, которые ребенок перенес за год, к возрасту ребенка (в годах). В норме ИИ равен 0,2-0,3. В группе ЧБД значение составляет в среднем от 1,1 до 3,5. В случае если наблюдения длятся менее года, можно использовать индекс инфекционной резистентности (ИР). ИР равен соотношению числа острых заболеваний за период наблюдения к количеству месяцев наблюдения. Ребенок может быть отнесен к группе ЧБД, если ИР ≥ 0,33.
Есть и более современные классификации, в которых помимо частоты наблюдения учитываются и другие критерии.
- Если ребенок переносит больше 6–8 острых респираторных заболеваний в год (здоровые дети по данной классификации в норме могут болеть до 6 раз в год).
- Если количество подтвержденных (установленных врачом) синуситов — воспалений пазух — за год оставило более 4–6 раз.
- Если ребенок более 2 раз за год болел пневмонией — воспалением легких.
- Если для лечения инфекционного заболевания требуется прием антибиотиков в течение 2 месяцев и больше.
- Если ребенок страдает от диареи, нарушения всасывания питательных веществ из кишечника.
- Если семейный анамнез отягощен: например, у кого-то из представителей предыдущих поколений был иммунодефицит.
Какие могут быть причины у ОРВИ?
- Дисфункция иммунной системы из-за внешних факторов. Снижению адаптационных способностей детского организма способствуют несбалансированное питание, нарушение режима дня, отсутствие физической активности, неблагоприятная психологическая атмосфера в семье и экологическая обстановка в месте проживания ребенка.
- Генетическая предрасположенность.
У детей из группы ЧБД может развиваться:
- аллергологическая патология: поражение кожи, заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — пищевая непереносимость, круглогодичный аллергический ринит, респираторные аллергозы;
- неврологическая патология: особенности психоэмоционального развития, фебрильные судороги, синдром раздраженного кишечника, астеновегетативный синдром — цефалгии, боли в сердце, вестибулоневрозы, субфебрилитет, длительный кашель;
- сосудистая патология: вегетативные дисфункции (усталость), кардиоваскулярная патология — функциональные шумы, постоянный субфебрилитет (37,1–37,9 °С);
- поражение лимфатической системы: тимомегалия (увеличение вилочковой железы), нейтропения;
- метаболические нарушения: патология ЖКТ, патология органов мочевой системы (камнеобразование), астеновегетативный синдром, патология опорно-двигательного аппарата, частое развитие бактериальных осложнений ОРВИ.
В каком возрасте проблема наиболее актуальна?
Развитие иммунной системы продолжается на протяжении всего детства. В процессе развития выделяют критические периоды, т. е. периоды повышенного риска развития инфекционных заболеваний.
Детский иммунитет характеризуется наличием пяти критических периодов развития:
- первый приходится на возраст до 28 дней жизни,
- второй — до 4–6 месяцев,
- третий — до 2 лет,
- четвертый — до 4–6 лет,
- пятый — до 12–15 лет.
Первый — это период новорожденности (до 28 дней жизни), когда организм ребенка защищен почти исключительно материнскими антителами, полученными через плаценту и с грудным молоком. Чувствительность новорожденного ребенка к бактериальным и вирусным инфекциям в этот период очень высока. Особую группу риска среди новорожденных составляют недоношенные.
Второй критический период — 4–6 месяцев жизни — характеризуется утратой полученных от матери антител. Способность к продукции собственных антител в этот период ограничена, а местной защиты слизистых оболочек недостаточно. В связи с этим чувствительность ребенка ко многим воздушно-капельным и кишечным инфекциям очень высока.
Третий критический период становления иммунитета приходится на второй год жизни, когда значительно расширяются контакты ребенка с внешним миром. Иммунная система функционирует полноценно, начинает формироваться собственный долговременный иммунитет. Однако по-прежнему сохраняется дефицит местных защитных факторов. Доказательством тому служит высокая восприимчивость к бактериальным и вирусным возбудителям.
Четвертый критический период — 6–7 лет. В это время формируются многие хронические заболевания, нарастает частота аллергических заболеваний.
Пятый критический период — подростковый возраст (12–13 лет у девочек; 14–15 лет у мальчиков). Выделение половых гормонов ведет к подавлению некоторых звеньев иммунитета. Нарастает отрицательное влияние внешних факторов (курение, вредные химические вещества и др.) на иммунную систему. Окончательно формируются сильный и слабый типы иммунного ответа. Отмечается новый подъем частоты хронических заболеваний.
При этом уже в период новорожденности присутствует как врожденный, так и адаптивный иммунный ответ.
Врожденный иммунитет — "первая линия защиты" организма от инфекций. Врожденные механизмы, в отличие от приобретенных, начинают действовать немедленно после попадания инфекционного агента (время реакции — 3–4 часа). Может эффективно отличать "свое" от "чужого вируса" и "включать" адаптивный иммунный ответ.
Адаптивный иммунный ответ, "вторая линия защиты", включается, если врожденные механизмы недостаточны для сдерживания и устранения вируса. По мере накопления вируса в тканях врожденный иммунный ответ организма сдерживает размножение вируса на ранней стадии, позволяет выиграть время и в сжатые сроки активировать адаптивный иммунный ответ, необходимый для ликвидации инфекции. Именно в этот момент решается судьба инфекционного процесса: произойдет ли быстрое уничтожение вируса или разовьются осложнения.
Кто в зоне риска повторяющихся ОРВИ?
Наиболее подвержены ОРЗ:
- дети в возрасте 2–6 лет, иммунная система которых находится в стадии формирования;
- дети, посещающие детские коллективы, что связано с высокой контагиозностью возбудителей, т. е. они активно передаются от одного к другому;
- дети с очагами хронической инфекции в носоглотке;
- дети с аллергической патологией.
К группам риска также относят детей с хроническими заболеваниями легких, сердца, почек, сахарным диабетом, иммунодефицитными состояниями.
Как лечить ОРВИ, чтобы разорвать порочный круг заболеваний?
Основа терапии ОРВИ — местное воздействие (спрей или таблетки для рассасывания, сосудосуживающие препараты, противокашлевые средства и др.). Критерий подключения этиотропного лечения (например, применение осельтамивира при вирусе гриппа) — выраженность интоксикации.
Однако специфика иммунного ответа в группе ЧБД (из-за которой угнетается местный иммунитет слизистых оболочек дыхательных путей) является основанием для обсуждения обоснованного назначения иммуномодуляторов.
Единых подходов к иммунотерапии в настоящее время нет. Иммунотерапия может применяться при затяжных, рецидивирующих и хронических инфекциях, а также по эпидемиологическим показаниям.
При подборе препарата для иммунотерапии следует обязательно учитывать следующие условия: препарат должен быть разрешен к использованию в педиатрии, иметь высокий уровень доказательности, использоваться строго по клиническим показаниям без предварительного анализа иммунограммы, применяться как в разгар заболевания, так и для профилактики.
Проблемные вопросы терапии ОРВИ:
- более чем одна причина ОРВИ;
- изменчивость вирусов гриппа и герпеса;
- формирование резистентности к противовирусным препаратам;
- осложнения респираторно-вирусной инфекции в виде бронхита, пневмонии, поражения ЛОР-органов и др.;
- часто — сочетанные вирусные инфекции (например, грипп + аденовирус, грипп + герпес);
- вторичная иммунологическая недостаточность — усугубляет течение и исход ОРВИ, способствует рецидивам герпеса;
- развитие синдрома послевирусной астении у 40–65% больных в течение 1–1,5 месяцев от начала инфекции;
- поздняя обращаемость к врачу, самолечение.
Самостоятельное лечение имеет известные риски.
- Неправильная диагностика заболевания и маскировка симптомов: боль снята, а ее причина — нет. Это значит, что заболевание продолжает развиваться и еще проявит себя.
- Упущенное время, задержка с обращением за медицинской помощью: чем дольше заболевание остается без грамотного лечения, тем вероятнее риск развития осложнений.
- Опасные лекарственные взаимодействия: некоторые лекарства усиливают или ослабляют действие других, а иногда такие препараты и вовсе несовместимы.
- Неправильный способ введения препарата, неверная дозировка или передозировка. Только врач принимает решение о том, какая схема лечения нужна конкретному пациенту.
- Развитие устойчивости к лекарству, в частности, из-за ошибочного использования антибиотиков. При обычной ОРВИ без подтвержденных бактериальных осложнений принимать антибиотики бессмысленно.
Раннее обращение за медицинской помощью, вовремя поставленный диагноз и своевременно назначенное лечение положительно влияют на прогноз заболевания.
Учитывая большой процент сочетанной инфекции в развитии ОРВИ, возникновение осложнений, а также обострение имеющихся хронических соматических заболеваний, становится очевидна необходимость противовирусной терапии острых респираторных инфекций у некоторых групп детского населения. Рациональный подбор противовирусной терапии должен быть основан в первую очередь на тяжести течения заболевания, возрасте пациента и этиологии инфекционного процесса.
Важно отметить, что лишь единичные лекарственные средства одновременно рекомендованы к применению при ОРВИ и цитомегаловирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе, лабиальном герпесе и других инфекциях, вызванных вирусами герпеса, у детей. Препараты рекомбинантных интерферонов α-2β (с рождения) (Генферон), инозин пранобекс (с 3 лет) (Нормомед), меглюмина акридонацетат (с 4 лет) (Циклоферон) и тилорон (с 7 лет) (Флогардин) имеют доказанную активность против респираторных вирусов и против вирусов герпеса.
Инозин пранобекс (Нормомед в сиропе или в таблетках) применяется при ОРВИ:
- у пациентов с нормальным и ослабленным иммунитетом;
- при затяжных инфекциях;
- при развитии осложнений.
Инозин пранобекс обладает как иммуномодулирующим эффектом, так и противовирусной активностью.
Меры профилактики ОРВИ
В соответствии с европейскими принципами, в профилактические меры по борьбе с частыми острыми респираторными инфекциями (ОРИ) входят 2 типа профилактики.
- Классическая профилактика — прием иммуномодулирующих средств пациентом из группы риска в период сезонного подъема заболеваемости ОРИ (октябрь — март) с целью снижения вероятности заболевания.
- Прицельная профилактика — прием иммуномодуляторов в острой фазе заболевания с целью сокращения числа дней болезни, профилактики тяжести течения заболевания, развития осложнений.
Методы реабилитации — преимущественно немедикаментозные с использованием санаторно-курортных факторов. Особое место в диспансеризации ЧБД занимает организация оздоровительных мероприятий, своевременная санация хронических очагов инфекции, восстановление работоспособности и физического развития.
Медикаментозная реабилитация включает индивидуально подобранный комплекс препаратов и средств, обладающих иммуномодулирующими свойствами (в частности, интерфероны, индукторы интерферонов, инозин пранобекс).
Хотя большинство детей с повторяющимися инфекциями имеют нормальный иммунитет, важно вовремя распознать, не является ли причиной частых инфекционных заболеваний ребенка иммунная недостаточность, чтобы обеспечить правильное обследование и лечение. Именно рецидивы респираторных инфекций приводят к дисбалансу иммунного статуса организма и могут вызвать развитие хронического течения болезни. Если вовремя принять меры и составить грамотную схему лечения, иммунный статус не изменится и инфекции не нарушат роста и развития организма.
