Как наблюдают за детьми в отделение реанимации недоношенных. Контроль за состоянием маленьких пациентов ведется круглосуточно

Профессор кафедры неонатологии РГМУ Дмитрий Дегтярев работает на базе отделения реанимации недоношенных детей Городской больницы № 8 Комитета здравоохранения.

Плоды прогресса

До середины 70-х годов врачи были обязаны спасать новорожденных, которые родились живыми на 28-й неделе беременности с весом не менее 1000 г. Но в 1975 году Всемирная организация здравоохранения рекомендовала считать младенцев жизнеспособными, если они появились на свет не ранее 22-й полной недели и масса их тела достигла 500 г. Россия присоединилась к странам, выполняющим рекомендации ВОЗ, с 1 января 1993 года. Конечно, в Москве, Санкт-Петербурге и других крупных городах и раньше были клиники, в которых медики пытались решать эту проблему. Но подходили они к ней в основном с научной, исследовательской, точки зрения. За прошедшие десять лет мы обучили персонал, освоили специальную аппаратуру и лабораторные приборы. Ничего нового для выхаживания глубоконедоношенных детей придумывать нам не приходится, мы стараемся брать готовые технологии и пользоваться опытом западных коллег, у которых в этом вопросе больше практических знаний. К примеру, в 1999 году в США выпустили аппарат "Миллениум", он специально предназначен для искусственной вентиляции легких маловесных детей. Через полгода он был уже в нашем распоряжении (его помог приобрести клинике Внешэкономбанк).

Космическая станция

Выхаживание маловесных детей похоже на обеспечение жизнедеятельности космонавта в длительном полете. Необходимо очень точно поддерживать температуру и влажность окружающей среды. Для этой цели используются защищающие тело ребенка со всех сторон кроватки-кувезы с двойными прозрачными стенками и дополнительные источники обогрева. Температура внутри кувеза (36°-37°С) задается доктором с учетом индивидуальных особенностей ребенка, а затем поддерживается с очень высокой точностью — перепад всего в один градус опасен не только для здоровья, но и для жизни ребенка.

Малыш обкладывается датчиками, с помощью которых мы следим за наиболее важными параметрами: сердцебиением, дыханием, артериальным давлением, усвоением кислорода. Это делается, чтобы лишний раз не трогать ребенка, не беспокоить его. Все параметры высвечиваются на экране монитора, и доктор или медсестра вмешиваются, только когда видят, что происходит отклонение от нормы.

У большинства глубоконедоношенных легкие маленькие и незрелые. Им достаточно долго проводится вспомогательная вентиляция легких. Мы предпочитаем использовать аппараты, которые не только не препятствуют ребенку делать собственные дыхательные движения, но и усиливают их, если они очень слабые.

Отдельная задача — питание. В первые дни жизни маленький желудок может усвоить всего несколько миллилитров молока, поэтому питательные вещества вводят непосредственно в кровь по сверхтонким трубкам.

Одним словом, тот путь развития, который ребенок должен был пройти в утробе матери, мы помогаем ему осуществить искусственным образом, попутно устраняя факторы, которые препятствуют его внеутробному развитию. Если кроха родился в возрасте 22 недель, он еще по меньшей мере 14-18 недель нуждается в выхаживании. А если он болеет, процесс лечения может затянуться на многие месяцы. Наиболее уязвимым у таких детей является головной мозг. К сожалению, нам далеко не всегда удается спасти им жизнь.

Жизнь во что бы то ни стало?

Наши врачи бьются за жизнь ребенка даже в тех случаях, если ясно, что в дальнейшем у него будут серьезные проблемы со здоровьем. Моральную ответственность за прекращение поддержания жизни больного малыша никто из медиков взять на себя не может. Закона о прекращении лечения тяжелобольного глубоконедоношенного ребенка, у которого, например, в результате родов произошло необратимое поражение головного мозга, в России нет. Хотя во многих странах этот сложный с этической точки зрения вопрос решен законодательно. В США решение принимают совместно три стороны: врачи как эксперты, родители и представители религиозной конфессии, к которой относится семья ребенка.

Воспоминание о боли

Возможно, столь сложное начало жизни откладывается в нервных клетках головного мозга и как-то влияет на дальнейшую судьбу человека, даже если он вырастает без серьезных последствий для здоровья. У кого-то из недоношенных детей талант к музыке и поэзии, науке и живописи, другие с трудом осваивают элементарные навыки общения. И что им мешает: врожденная ли незрелость, несовершенство наших методов лечения или память о боли — никто сказать не может. В то же время при правильном подходе к выхаживанию и лечению, при большой любви со стороны родителей, при использовании специальных программ обучения и психологической поддержке у многих из них есть шанс на полноценную жизнь. Врачи и медицинские сестры решают только часть проблем. Решение большинства других — в руках родителей и общества.

Академик РАЕН, профессор Галина Яцык руководит Федеральным центром реабилитации недоношенных и маловесных детей МЗ РФ.

Шестеро из десяти

Хотя к 22-й неделе гестации, когда вес ребенка приближается к 500 граммам, основные системы жизнедеятельности уже заложены и могут функционировать, все органы малыша еще нуждаются в дополнительном времени для подготовки к внеутробному существованию. Сегодня мы можем сказать, что достижения современной медицины позволяют не только в большинстве случаев сохранить жизнь этому малютке, но и в результате своевременной и полноценной реабилитации прогнозировать для него благоприятный исход.

Конечно, дети с экстремально низкой массой тела, по статистике, рождаются редко: от всех недоношенных малышей 0,01%. Если смотреть на цифры, это, конечно, ничтожно мало, но за цифрами стоит судьба маленького человечка и его родителей. Из десяти глубоконедоношенных детей четверо становятся инвалидами, но шестерых мы можем выходить, и они социально адаптируются.

Шаг за шагом

Наше отделение — единственное в Москве, которое работает с глубоконедоношенными детьми на втором и третьем этапе выхаживания и реабилитации. Недавно на его базе был организован Федеральный центр реабилитации маловесных детей, поэтому сегодня к нам привозят малышей со всей страны и даже из-за рубежа. Наша клиника одной из первых стала принимать из роддомов младенцев вместе с мамами, поскольку мы понимаем, насколько недопустимо их разделять. К сожалению, мы можем принять всего около 40 малышей, хотя желающих гораздо больше.

Пребывание ребенка на втором этапе выхаживания заканчивается, когда он начинает самостоятельно сосать, прибавлять в весе и может находиться в условиях обычной палаты, не нуждаясь в специальном уходе. Таких малышей мы безбоязненно можем выписывать домой под наблюдение участковых специалистов.

На третьем реабилитационном этапе мы стараемся активно привлекать к восстанавливающим методикам пап, бабушек и остальных родственников малышей. И это дает хороший эффект.

Все вместе

Бывает, что к нам поступают малыши в состоянии крайнего истощения, когда за полгода жизни ребенок прибавил в весе всего 200-300 граммов. И в таких случаях, конечно, чем раньше установлена причина, тем более эффективным окажется лечение. Работая в тесном взаимодействии со специалистами нашего центра: эндоскопистами, консультантами из отдела питания, аллергологами, гастроэнтерологами, врачами лечебной физкультуры, невропатологами и многими другими, мы вырабатываем стратегию реабилитации таких малышей с комплексным сочетанием диеты, традиционных и нетрадиционных методов лечения. На базе современной лабораторной службы с использованием сложной диагностической аппаратуры нам удается справляться со многими заболеваниями. Мы подготавливаем детей с заболеваниями и пороками сердца и сосудов к операции, проводим консервативное лечение до тех пор, пока его смогут взять на хирургический стол.

Дать шанс

В последующем дети, родившиеся преждевременно, не намного уступают по состоянию здоровья доношенным. Если, конечно, они не относились к группе малышей с экстремально низкой массой тела. Их принято еще называть микробеби. Эти малютки представляют собой особую группу среди недоношенных детей. Конечно, выхаживать таких крошек дело крайне сложное. Бывает, что все усилия оказываются бесплодными из-за крайне тяжелой сопутствующей патологии. Но все же есть и счастливые примеры, указывающие на то, что следует бороться не опуская рук за каждого ребенка и цепляться за малейшую возможность, чтобы дать ему шанс на жизнь! Среди моих пациентов есть девочка, которая родилась с массой 870 граммов. У нее был порок сердца, множественные гемангиомы, которые пришлось впоследствии удалять оперативно. Сейчас ей уже 5 лет, и, несмотря на столь тяжелое начало ее жизни, она необыкновенный ребенок, красавица. А один из моих пациентов, который родился 33 года назад с весом 1300 г, до сих пор поздравляет меня с праздниками. Отслужил в армии, создал семью, крепкий здоровый парень.

Я абсолютно уверена в том, что, если ребенок родился живым, значит, нужно помочь ему стать полноценным. И мысль о том, что жизнь существа, умещающегося на ладони, зависит полностью от тебя, придает мне сил.

Кандидат медицинских наук Евгения Карачунская на практике применяет развивающийся в Москве метод катамнеза.

Дело времени

За последний год в нашем центре родилось 13 детей с экстремально низкой массой тела. Сразу из родильного зала они попадают в отделение детской реанимации, где им довольно длительно проводят искусственную вентиляцию легких. Глубоконедоношенные новорожденные находятся постоянно в кувезе, где подключены к специальной аппаратуре. Для таких малышей характерен синдром апноэ: они забывают, как дышать. Они быстро теряют тепло, не могут самостоятельно держать давление, им требуется введение препаратов, поддерживающих артериальное давление в норме. Одна из главных проблем этих детей связана с незрелостью сосудов. Они настолько тонкие, что не способны самостоятельно сокращаться и расширяться.

Первое, что мы можем сделать в плане диагностики своих маленьких пациентов, это ультразвук. Его проводят не раньше чем на третьи сутки после рождения ребенка, когда становится видно, было кровоизлияние в головной мозг или нет. А дальше ультразвук в динамике — один раз в трое суток.

Но основные проблемы малышей, родившихся с экстремально низким весом, выявляются в процессе выхаживания, когда ребенок выходит из реанимации и его переводят в кувез терапевтического отделения. В частности, у детей может развиться ретинопатия — отслойка сетчатки. Проблемы с глазами должны быть решены до того, как ребенку исполнится год. Причем до года малыш уже должен пройти все операции, чтобы сохранить зрение. А поставить диагноз нужно на первом месяце жизни.

• Если ребенок родился крайне тяжелым: не было ни сердечной деятельности, ни дыхания, можно предположить, что у него будут проблемы со здоровьем, но насколько они будут серьезными, сказать никто не имеет права. Нельзя сделать вывод о возможной инвалидности в тот момент, когда доктор делает младенцу сердечную и легочную реанимацию. Это в корне неправильно. К нам приходила 4-летняя девочка, которая родилась с весом в 600 граммов. Я поверить не могла: абсолютно здоровый ребенок!

• Основной массив лечебных реабилитационных мероприятий приходится на первый год жизни. А если какой-то тяжелый диагноз поставлен уже ближе к году, начинается не столько лечебная, сколько социальная реабилитация.

Что такое катамнез?

Сейчас в Москве активно развивается катамнез (от греч. kata — здесь, в течение и mnemoneuo — вспоминаю). Задача катамнестических отделений — скоординировать лечение неврологическое, офтальмологическое и педиатрическое, помочь родителям сориентироваться, чтобы они знали, к кому обратиться. А решать все надо одномоментно: лечить и глаза, и нервы, и кишечник. Как правило, к отделениям катамнеза прикреплены научные кафедры, где можно проконсультироваться с доцентами, профессорами, собрать консилиум из лучших специалистов.

Адреса, которые могут понадобиться родителям недоношенных детей:

• Научный центр здоровья детей РАМН (второй и третий этап выхаживания и реабилитации недоношенных детей). Ломоносовский пр-т, 2/62, т. 132 7492.
• Центр планирования семьи и репродукции (отделение катамнеза). Севастопольский пр-т, 24, т. 332 2915
• Институт питания (пробы на пищевые аллергены, подбор питания, проблемы гастроэнтерологические, диатез, дисбактериоз). Каширское ш., 5, т. 113 1995
• Центр коррекционной педагогики (неврологические проблемы, задержка речи). Погодинская ул., 8, к.1,т.2452530
• Нефро-урологический центр при ДКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, (проблемы с почками, нефриты, пиелонефриты, ПМР, пороки развития мочевыводящих путей, гидронефрозы). Ул. Садовая-Кудринская, 15, т. 254 9129
• Консультативное отделение сосудистой хирургии, т. 254-05-38.
• Детский городской ортопедический центр при ДГБ № 19 им. Т.С. Зацепина (проблемы, связанные с костно-мышечным аппаратом, дисплазия тазобедренных суставов). Ул. Б. Черкизовская, владение 12, т.: 168 8646,587 3465.
• Клиника глазных болезней им. Гельмгольца. Ул. Садовая-Черногрязская, 14/9, т. 208 0026
• ДКБ №1 Морозовская: кафедра детских болезней №1, Гематологический центр, кафедра и отделение ЛОР-болезней, отделение офтальмологии (консультации специалистов, лечение). 4-й Добрынинский пер., 1, т. 959 8904.

Медицинские и социальные причины

Преждевременные роды обусловлены многими факторами:

• Гинекологические и акушерские: предшествующие недоношенности, рождение детей с малым весом, врожденные дефекты матки или плаценты, многоводие, фибромы, расширение шейки матки, многоплодие, инфекции в период беременности... Роды, вызываемые искусственно с целью сохранить жизнь ребенку или матери, — главная причина глубокой недоношенности.
• Социальные: возраст (менее 18 и более 35 лет), курение, продолжительные поездки на автомобиле после пятого месяца беременности; тяжелые условия работы и жизни повышают эти риски.