В первой части речь шла о спермиограмме, анализе простатического сока, анализы на выявление инфекций, передающихся половым путем, а также — об ультразвуковом исследовании органов мошонки и придаточных половых желез (простаты, семенных пузырьков). Во второй — врач-андролог и кандидат медицинских наук Ирина Клементьевна Ромашкина рассказывает о других обследованиях, которые также нужно делать каждый год.
Исследование на наличие вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска
Еще несколько лет тому назад назначение этого диагностического теста вызвало бы по меньшей мере недоумение. В наше время, когда вирусогенетическая теория происхождения опухолей ни у кого уже не вызывает сомнений и Нобелевская премия за ее обоснование уже присуждена, исследование на наличие вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска стало обязательным. Его выполняют в подавляющем большинстве лабораторий. А теперь о самих вирусах папилломы человека повышенного канцерогенного риска, или, как их еще называют, онкоопасных вирусах. Вирусы — это внутриклеточные паразиты и длительное их существование вне клетки невозможно. Они не имеют обмена веществ, но, проникнув внутрь клетки, изменяют ее обменные процессы. Используя клеточные белки и ферменты, вирусы усиленно размножаются. Когда в клетке не остается ничего, кроме оболочки, вирусы покидают эту клетку и направляются в другие. Так вели себя все известные до недавнего времени вирусы, вызывающие грипп, острые респираторные инфекции, оспу, ветрянку и др. Но оказалось, что существуют и другие вирусы. У них нет силы, которая способна убить клетку. Поэтому они поступают иначе. Ласково и нежно проникают в ядро клетки, и их наследственный материал соединяется с генами клетки. Таким образом, формируется новая клетка, которая несет измененный состав генов. Она отличается от других клеток этого организма, т. е. является чужеродной, и дальнейшая судьба ее складывается по-разному. Один исход — благоприятный, когда иммунная система распознает эту порочную клетку и уничтожает ее. В других случаях, когда иммунная система по каким-либо причинам не справляется с возложенной на нее миссией, эта клетка может стать основой для развития опухоли. Но, как вы понимаете, само присутствие вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска говорит о серьезности ситуации, и отнестись к этому факту нужно со всей ответственностью. Поэтому я рекомендую проводить исследование на наличие вирусов высокого канцерогенного риска всем своим пациентам. Не только потому, что эти вирусы легко обнаружить, но и потому, что уже сегодня в арсенале медиков имеются действенные средства борьбы с ними и профилактики онкологических заболеваний.
Исследование половых гормонов
Гормоны вырабатываются специальными клетками эндокринных желез. К эндокринным, или железам внутренней секреции, относятся те железы, которые направляют свой секрет — гормон — непосредственно в кровь. Через действие гормонов осуществляется химическая связь между различными органами человека. Например, такие гормоны, как норадреналин, являются своеобразными посредниками между эндокринной и нервной системой. В результате этого взаимодействия формируется своеобразное единство нервной и эндокринной регуляции. Гормоны обеспечивают регуляцию биологических процессов, поддерживают постоянство внутренней среды организма и целостность процесса обмена веществ, осуществляют взаимодействие между органами, регулируют процессы роста, созревания и воспроизведения.
От работы эндокринной системы зависит активность всех органов. Ее деятельность определяет, какого роста будет человек — высокий или нет; сможет ли он приспособиться к колебаниям температуры, изменениям характера пищи, ее количества и качества, к стрессовым ситуациям; как быстро он сможет реагировать на возникшую опасность; будет ли он полным или худым, сильным или слабым; каким будет его половое поведение, сможет ли он иметь детей и др.
В эндокринную систему человека входят главные железы внутренней секреции — гипофиз, щитовидная железа, паращитовидные железы, корковое и мозговое вещество надпочечников, клетки островков поджелудочной железы, половые железы (у женщин — яичники, а у мужчин — специализированные клетки яичка), плацента и вырабатывающие гормоны клетки желудочно-кишечного тракта. Но на работу эндокринной системы влияет нервная система и другие органы. Например, отдел головного мозга, расположенный над гипофизом, — гипоталамус — вырабатывает нейросекреты, стимулирующие работу гипофиза. Печень может перерабатывать малоактивное вещество, которое синтезируется в надпочечниках, в мужской половой гормон — тестостерон. Почки вырабатывают фермент ренин, который через ряд последовательных реакций может стимулировать продукцию гормона надпочечников — альдостерона. В почках также вырабатывается гормональное вещество эритропоэтин, которое регулирует продукцию красных кровяных телец — эритроцитов.
Об этом я пишу вовсе не для того, чтобы окончательно вас запутать, а исключительно для того, чтобы у вас была еще одна возможность понять, что наш организм — единое целое. Выделение той или иной системы органов является в определенной степени условным. Недостаточная работа некоторых эндокринных желез может компенсироваться усиленной работой других органов. Примером подобной компенсации служит довольно длительное сохранение половой функции у мужчин при поздней кастрации. В этом случае мужской половой гормон тестостерон усиленно вырабатывают надпочечники. Зная это, в прежние времена в странах Востока, для того чтобы получить безвольных, послушных евнухов, готовых верой и правдой служить господину в гаремах, мальчиков кастрировали в раннем детстве.
Теперь подробнее о половых гормонах у мужчин. К ним относятся лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), пролактин, тестостерон и эстрадиол. Лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны вырабатываются специальными клетками передней доли гипофиза под влиянием гипоталамуса. У мужчин ЛГ стимулирует синтез тестостерона, а ФСГ отвечает за сперматогенез, влияет на продукцию специфического белка, который связывает андрогены, а в их числе и тестостерон, и регулирует превращение тестостерона в женский половой гормон эстрадиол.
Пролактин секретируют клетки передней доли гипофиза. Он снижает уровень половых гормонов, принимает участие в обеспечении оргазма и является своеобразным индикатором сексуального удовлетворения и расслабления. Кроме того, у женщин этот гормон стимулирует рост молочных желез и выработку молока после родов. Так же, как и секреция ЛГ и ФСГ, выработка пролактина находится под строгим контролем гипоталамуса. Но если продукцию ЛГ и ФСГ гипоталамус стимулирует, то секрецию пролактина он тормозит.
Тестостерон — главный половой гормон у мужчин. Однако он имеется и у женщин, обусловливая у них половое влечение — либидо. У мужчин этот гормон вырабатывается специальными интерстициальными клетками яичка. Тестостерон образуется под влиянием лютеинизирующего гормона и ответственен за развитие вторичных половых признаков. Мужские пропорции тела, характерное половое оволосение с обязательным ростом волос на лице (усы и борода), возможность вести половую жизнь, оставить потомство, нормальная функция предстательной железы и многое другое — результат деятельности тестостерона. Судьба поступающего в кровь тестостерона может быть разной. Большая его часть довольно быстро соединяется с белком, связывающим половые гормоны (ГСПГ), и этот тестостерон не может быть в последующем использован на неотложные мужские нужды. Активность сохраняют только свободный тестостерон и тестостерон, связанный с альбуминами. Следует помнить, что секреция тестостерона подвержена влиянию стрессов, алкоголизма, может снижаться при физическом истощении.
Следующая информация для тех мужчин, которые не считают нужным следить за собственным весом. Они, как и великий русский баснописец Крылов, имеют все шансы пополнить бесславную когорту обжор. Но это не главное. В конце концов существует же поговорка, что хорошего человека должно быть много. А вот гормональные расстройства, которыми страдают толстяки, пережить сложнее. Дело в том, что тестостерон в жировой ткани при помощи ароматазы — фермента, которого в ней предостаточно, с успехом преобразуется в эстрадиол — женский половой гормон. Этот процесс необратим, поэтому у мужчин с избыточной массой тела риск появления гормонального дисбаланса выше, чем у их более стройных собратьев. Настоятельно прошу об этом не забывать!
Эстрадиол — женский половой гормон, но, как и тестостерон у женщин, этот гормон вырабатывается и в мужском организме. Его производят те же клетки Лейдига, которые синтезируют тестостерон, и жировая ткань. Функции эстрадиола многочисленны: он принимает участие в водно-солевом обмене, активизирует обновление костной ткани, усиливает нервную возбудимость, снижает содержание холестерина в крови и, что в нашем случае особенно важно, является своеобразным антагонистом тестостерона.
Я назвала вам те гормоны, исследование которых является обязательным. Но их оценка затруднительна без еще одного показателя — глобулина, белка, синтезируемого печенью и связывающего половые гормоны — тестостерон и эстрогены. Эти гормоны теряют предписанную им природой биологическую активность и в реакциях, связанных с формированием пола и функциями половой системы, участия не принимают. При повышенном содержании в крови глобулина могут наблюдаться признаки дефицита половых гормонов даже при нормальном уровне общего тестостерона.
А теперь о том, как правильно сдать кровь на исследование гормонов, чтобы получить достоверные результаты. Следует соблюдать такие правила.
- В подавляющем большинстве лабораторий гормоны исследуются в сыворотке крови. Сыворотку получают после свертывания крови. Если человек поел недавно, в его крови циркулируют пищевые белки, которые, осаждаясь в сгусток крови при свертывании, могут связывать и увлекать за собой гормоны. Поэтому кровь для исследования гормонов необходимо сдавать натощак.
- Синтез ряда гормонов, в частности тестостерона и пролактина, имеет суточный цикл. Их секреция достигает максимального уровня в ранние утренние часы. Именно для этого времени и разработаны их нормативные значения. Чтобы ваши показатели без затруднений можно было сравнить с нормой, кровь для гормональных исследований нужно сдавать утром, лучше всего до 9 часов.
- Уровни ЛГ и ФСГ не имеют суточного ритма. Содержание их в крови меняется каждые 1–2 часа. Поэтому по одной выполненной пробе окончательные выводы делать нельзя. Необходимо повторное исследование, а итоговую оценку уровня ЛГ и ФСГ в крови нужно проводить по нескольким исследованиям.
ПСА (PSA) и ПСА-свободный (PSA-free)
Простатоспецифический антиген (ПСА) — единственный рекомендованный для массового тестирования онкомаркер. Его используют для ранней диагностики рака простаты. Этот белок вырабатывают клетки эпителия предстательной железы. Он уменьшает вязкость спермы, разжижая ее после эякуляции. При этом повышается подвижность сперматозоидов. Небольшое его количество проникает в кровь. Там он содержится в двух формах — связанной и свободной. Обе эти формы вместе образуют общий ПСА. Значения концентрации общего ПСА в норме у мужчин с возрастом увеличивается. И если у мужчин до 40 лет верхняя граница нормальной концентрации общего ПСА не превышает 2,5 нг / мл, то у мужчин старше 50 лет эта граница составляет уже 4 нг / мл. В настоящее время общепризнанным верхним значением нормы общего ПСА принят показатель 4 нг / мл. При этом рост общего ПСА в год не должен быть более 0,75 нг / мл. Если рост общего ПСА превышает 0,75 нг / мл, это тревожный симптом даже в тех случаях, когда показатель не выходит за верхние значения нормы.
Диагностическая ценность ПСА многократно возрастает при одновременном определении двух его форм — свободной и связанной. В норме доля свободной фракции ПСА — около 10 % от общего его количества. Это соотношение меняется в зависимости от того, какое заболевание, злокачественное или доброкачественное, имеет место. При доброкачественной гиперплазии предстательной железы отношение общего ПСА к его свободной фракции выше 10 %. В этом случае доктор предлагает пациенту повторить исследование ПСА через 6 месяцев. При раке простаты это отношение ниже 10 %, но для более точного диагноза требуется биопсия предстательной железы.
Таким образом, своевременное тестирование ПСА позволяет выявить злокачественный процесс на ранних стадиях его развития. Однако и здесь не все просто. Ученые из Техасского университета Health and Age, сопоставив индекс массы тела и уровень ПСА в крови почти 3000 пациентов, пришли к заключению, что уровень ПСА в крови у мужчин, страдающих ожирением, ниже, чем у мужчин с нормальным весом. Как оказалось, уровень ПСА снижался пропорционально росту массы тела. Таким образом, у толстяков стандартный тест на рак простаты может дать ложноотрицательный результат и привести к поздней диагностике заболевания.
Но содержание в крови общего и свободного ПСА может меняться не только при раке простаты. Этот показатель претерпевает изменения и при наличии доброкачественного процесса в простате, и при острых воспалительных процессах в предстательной железе, и при нарушении кровотока или инфаркте железы.
Кроме того, следует иметь в виду, что к повышению уровня содержания ПСА приводят и массаж предстательной железы, и пальцевое ректальное обследование, и ультразвуковое исследование простаты, и ультразвуковая или лазерная терапия, и биопсия простаты, и колоноскопия (исследование прямой кишки) — в общем, любая процедура, при которой возможно механическое воздействие на простату. Поэтому забор крови для исследования ПСА должен проводиться до выполнения этих процедур. Если же одна из них все-таки была проведена, то анализ крови рекомендуется делать не ранее чем через 6–7 дней после нее. После биопсии простаты исследование ПСА лучше назначать через месяц. Кровь для анализа следует сдавать натощак.
Для диагностики злокачественных новообразований яичка проводится исследование двух онкомаркеров — хорионического гонадотропина и альфафетопротеина. Но повышенное содержание того или иного онкомаркера может наблюдаться и при доброкачественных процессах, и при наличии воспаления в органах. Так что превышение референтных значений онкомаркеров не может быть основанием для постановки окончательного диагноза, а является лишь поводом для детального обследования пациента.
Хорионический гонадотропин (ХГЧ) вырабатывается у женщин во время беременности специальными клетками плаценты и некоторыми опухолями. В период внутриутробного развития плода мужского пола ХГЧ стимулирует продукцию тестостерона эмбриональными яичками и его формирование по мужскому типу. У мужчин ХГЧ могут вырабатывать клетки некоторых опухолей яичка, такие как семиномы (злокачественное новообразование) или тератомы (опухоль из зародышевой ткани). Диагностическую ценность имеет β-субъединица этого гормона. Поэтому направление пациенты получают на исследование β-ХГЧ. Содержание β-ХГЧ в норме у мужчин колеблется от 0 до 2,5 МЕ / л. Кровь на исследование сдается утром и натощак.
Альфафетопротеин (АФП) — это белок, который вырабатывается сначала желтым телом яичника беременной женщины, а затем в печени и желудочно-кишечном тракте развивающегося эмбриона. Плод имеет отличный от организма матери набор генов, и для того, чтобы этот генетически чужой организм продолжал развиваться, нужен альфафетопротеин. Он сохраняет беременность, препятствуя выкидышу и преждевременным родам. Во время беременности его количество в крови плода значительно. После родов содержание этого белка в крови постепенно снижается и достигает нормы к концу первого года жизни младенца. Схожая ситуация возникает и при опухолях. Для ее сохранения, которое человеку совершенно не нужно, начинает вырабатываться АФП. Повышение его количества в крови взрослого мужчины может говорить о развитии опухоли яичка. Рост концентрации АФП наблюдается также при опухолях печени, поджелудочной железы, желудка, толстой кишки, легких, молочной железы. Незначительное повышение АФП может выявляться при некоторых заболеваниях печени, например при циррозе, вирусных гепатитах, печеночной недостаточности и алкогольном поражении. Нормы содержания АФП в сыворотке крови мужчин — от 2 до 10 МЕ / мл. Кровь на исследование АФП следует сдавать утром и натощак.
Но не забывайте главное: диагноз должен ставить доктор. И еще раз повторю: проходите профилактическое обследование каждый год. Не уподобляйтесь тем мужчинам, которые обращаются к врачу только в трех случаях:
- если возникли проблемы с потенцией (как говорят мужчины, «у меня половина шестого»);
- если появились признаки инфекции («закапало с конца»);
- если на прием к доктору вынуждает идти любимая женщина.
