Естественно, ваш любимый считает себя совершенно здоровым и совсем не хочет даже думать о болезнях. Всем нам кажется, что эта суровая доля — болезнь — минует нас. Но эту информацию нужно донести мужчине, чтобы не случилось непредвиденного.
К великому сожалению, в нашей стране система профилактической помощи мужчине отсутствует. Редкий мужчина догадывается о том, что для сохранения собственного здоровья следует ежегодно посещать доктора. Подавляющее большинство мужчин, как правило, заняты решением сложных жизненных проблем. Им вечно некогда. И важнейшая задача — сохранение собственного здоровья — остается без внимания. А ведь список анализов, которые нужно сдавать раз в год, не так уж велик. Если пациенту меньше сорока, то выполняют:
- исследование эякулята (спермиограмма);
- анализ простатического сока;
- анализы на выявление инфекций, передающихся половым путем;
- ультразвуковое исследование органов мошонки и придаточных половых желез (простаты, семенных пузырьков);
- исследование на наличие вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска.
При наличии показаний проводится также бактериологическое исследование сока простаты или эякулята и исследуются гормоны.
Если пациенту больше сорока, то к числу обязательных анализов прибавляется исследование гормонов, а также определение уровня содержания простатоспецифического антигена. Таким образом, список необходимых анализов включает:
- анализ простатического сока;
- выявление инфекций, передающихся половым путем;
- ультразвуковое исследование органов мошонки и придаточных половых желез (простаты, семенных пузырьков);
- исследование на наличие вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска;
- исследование половых гормонов;
- ПСА (PSA) и ПСА-свободный (PSA-free).
Конечно же, интерпретировать анализы должен ваш лечащий врач. Но я убеждена, что в наше время даже относительная осведомленность пациента о том, что могут означать те или иные показатели, будет полезна. Дело в том, что в своей практике я довольно часто (теперь, к счастью, реже) сталкивалась с тем, что результаты анализа выглядят, мягко говоря, странно.
Спермиограмма
По ней оценивается не только детородная функция мужчины, в спермиограмме, как в зеркале, отражаются все мужские радости и невзгоды. Любые травмирующие обстоятельства, будь то неприятности на работе, бытовые ссоры, болезни близких или собственные, изменяют показатели спермиограммы не в лучшую сторону. Поэтому данные спермиограммы даже у совершенно здоровых мужчин подвержены серьезным колебаниям. Причем колебания эти настолько значительны, что в течение года одному и тому же здоровому мужчине, имеющего не одного ребенка, могут быть поставлены самые разные спермиологические диагнозы — от нормоспермии до олигозооспермии 3 степени (значительное снижение плотности сперматозоидов). Все это следует иметь в виду при оценке результатов спермиологического исследования. Достоверный результат возможен только при наличии двух, а еще лучше трех исследований с перерывами в две-три недели. Для получения корректного спермиологического диагноза при сдаче эякулята необходимо соблюдение следующих условий:
- половое воздержание в течение 2–7 дней (оптимальный срок — 4 дня);
- отказ от приема алкогольных напитков, включая пиво, и сильнодействующих препаратов (снотворные и успокаивающие средства) в течение этого срока;
- воздержание от посещений сауны, бани, а также от приема горячих ванн в течение 2–7 дней.
Каждую последующую спермиограмму тоже нужно сдавать с соблюдением этих условий и обязательно в один и тот же срок воздержания. Только в этом случае при сопоставлении анализов исключается лишняя переменная величина — срок наблюдения. Исследования можно будет легко сравнить между собой, получить достоверную картину состояния Исследование эякулята (спермиограмма) справедливо считается одним из самых субъективных клинических анализов. Результат во многом зависит от неукоснительного соблюдения правил подготовки к анализу, педантичности его выполнения и опыта морфолога, который оценивает эякулят.
Применение новых аппаратных методов анализа спермы не делает это исследование более объективным, потому что ни одна из существующих на сегодня программ не учитывает всего многообразия клеток, имеющихся в сперме. Даже самые современные анализаторы спермы могут «перепутать» клетки.
Чаще всего путаница случается при оценке головок сперматозоидов и мелких лейкоцитов, лейкоцитов и клеток сперматогенеза. Поэтому для конечной оценки эякулята требуется заключение опытного морфолога.
Качество спермиологических исследований в последние годы значительно выросло. Но вопрос доверия к их результатам не теряет своей актуальности. Поэтому следует обращать внимание на соответствие друг другу определенных показателей, прежде всего для того, чтобы эти показатели в случае необходимости можно было уточнить.
Правило первое. Кислотно-щелочной показатель спермы (рН), как правило, соотносится с плотностью лейкоцитов. Отклонение pН от нормы в ту или иную сторону чаще всего говорит о наличии патогенных микроорганизмов. Своеобразными маркерами микрофлоры являются лейкоциты — белые кровяные тельца. Поэтому изменение pН спермы, как правило, сопровождается увеличением плотности лейкоцитов. В тех случаях, когда pН в пределах нормы, а плотность лейкоцитов выше, могла иметь место ошибка в распознавании клеток и в графу «Лейкоциты», скорее всего, попали клетки сперматогенеза.
Правило второе. Анализ спермы должен проводиться на разжиженном эякуляте. Только в этом случае подсчет плотности сперматозоидов, т. е. их количества в 1 мл, будет корректным. При подготовке эякулята к определению показателя плотности сперматозоидов 1 каплю спермы разводят 19 каплями физиологического раствора. Если сперма к моменту исследования остается вязкой и полного разжижения нет, заложенное в методике соотношение 1:19 будет нарушено. Объем капли вязкой спермы будет значительно превышать объем капли растворителя, и в исследуемом образце появится сперматозоидов больше, чем предполагает метод подсчета, что неизбежно приведет к завышению показателя плотности сперматозоидов.
Правило третье. Следует отнестись настороженно к сочетанию в анализе нормального времени разжижения спермы с повышенной вязкостью эякулята. Дело в том, что в вязком эякуляте сохраняется агрегация сперматозоидов, которая ошибочно может быть оценена как агглютинация. Это может дезориентировать доктора и стать причиной диагностической ошибки. Поэтому, если в вашем анализе при нормальном значении времени разжижения спермы отмечена повышенная вязкость эякулята и указано на наличие агглютинации и агрегации сперматозоидов, то анализ лучше повторить, так как, скорее всего, он выполнен на вязкой сперме.
Правило четвертое. Оно касается оценки морфологии сперматозоидов. Это, пожалуй, одна из самых сложных задач. Морфологический анализ (подсчет сперматозоидов, имеющих нормальное строение и пригодных для оплодотворения, и сперматозоидов, которые имеют те или иные дефекты) предполагает высокий уровень профессионализма исследователя. Такой анализ достаточно сложен, потому что в живой сперме сохраняется подвижность сперматозоидов. Специальной аппаратурой для просмотра стоп-кадров в настоящее время оснащены не все лаборатории. В тех случаях, когда анализ проводится на окрашенном препарате, следует иметь в виду, что фиксация препарата спермы на стекле и его окраска могут серьезно повреждать чувствительные к любым воздействиям сперматозоиды. Тут играет роль не только выбор фиксатора и красителя, но и малейшие отклонения от заданных параметров химического состава растворителя. Поэтому неточности этого показателя могут иметь место даже у опытных морфологов. В связи с этим я рекомендую учитывать экологию зоны, в которой вы живете. Если вы проживаете в индустриальной зоне или в крупном городе, то плотность морфологически нормальных сперматозоидов не может быть высокой. Если она более 45–50%, анализ лучше повторить. В последние годы все чаще исследование морфологии спермы выполняется по методу Крюгера. В этом случае оценивается индекс фертильности, или морфологический индекс (Kruger Fertility Index — KFI), учитывающий размеры сперматозоида, диаметры его головки, шейки, хвостика и т. д. Кроме того, вычисляют процент идеальных форм сперматозоидов (Percentage of Ideal Forms — PIF). Для нормальной спермы индекс фертильности должен быть выше 30%, а PIF — более 4. Однако осмелюсь напомнить, что морфология сперматозоидов по Крюгеру исследуется на окрашенных препаратах. Реагировать на окраску и фиксатор, который воздействуют на препарат перед окраской, сперматозоиды могут по-разному. Поэтому даже при точном соблюдении всех правил выполнения этого теста возможны погрешности в оценке, что тоже следует иметь в виду.
Хочется надеяться, что применение этих нехитрых правил позволит вам определить степень вашего доверия к тому или иному исследованию. А может быть, это прочтут и профессионалы. Думаю, и им эта информация будет полезна.
В последние годы появились новые методы микроскопического исследования спермы, в частности аппаратные методы, фазово-контрастная микроскопия, люминесцентная микроскопия и электронная микроскопия сперматозоидов.
Любое аппаратное исследование эякулята должно завершаться его оценкой сперматологом, и только после этого можно составить окончательное заключение о состоянии сперматогенеза. При фазово-контрастной микроскопии можно проводить морфологическую оценку сперматозоидов без окрашивания препарата спермы. Но следует иметь в виду, что фазово-контрастный микроскоп обладает низкой разрешающей способностью, и сегодня этот метод исследования вряд ли может быть рекомендован для широкой клинической практики.
Метод люминесцентной микроскопии основан на том, что после специальной обработки спермы различные сперматозоиды и даже разные части одного сперматозоида приобретают специфическое, различающееся по цвету или интенсивности свечение. Нормальные сперматозоиды на темно-синем фоне становятся ярко-зелеными. Их головки имеют разную интенсивность свечения передней и задней части: передняя более темная, а задняя — светлее. Неподвижные сперматозоиды светятся красным цветом. Но, как показали исследования, судить о количестве неподвижных сперматозоидов достоверно и в этом случае нельзя, потому что любой процесс обработки спермы влияет на сперматозоиды. Они могут терять подвижность даже при незначительных внешних воздействиях, в том числе и при таком.
Электронная микроскопия имеет огромные возможности для оценки структуры сперматозоидов и позволяет максимально точно установить причину их низкой оплодотворяющей способности. Но как в современной клинической практике применить это знание, пока не знает никто. Ведь методы лечения мужского бесплодия не изменились настолько, что можно было бы рекомендовать определенные лечебные мероприятия при тех или иных выявленных методом электронной микроскопии изменениях в структуре сперматозоидов. Пока что, на мой взгляд, электронная микроскопия эякулята имеет больше научное, чем клиническое значение.
В заключение должна сказать, что ни один из нормативных показателей эякулята не указывает минимальных значений, при которых возможно наступление беременности.
Анализ сока простаты
В настоящее время это обычное, или, как принято говорить, рутинное, исследование. И тем не менее оно имеет одну, на мой взгляд, очень важную особенность. Нужно иметь в виду, что сок простаты неоднороден. Поэтому правильно выполненный анализ должен содержать сведения не менее чем о пяти полях зрения, а если эти данные сильно различаются, то просматриваются дополнительно еще несколько полей зрения (как правило, четыре). Так меня учили в свое время, и именно так я прошу поступать морфолога, который делает этот анализ для меня.
Ультразвуковое исследование органов мошонки, предстательной железы и семенных пузырьков (УЗИ)
Важный диагностический тест, который занял достойное место в клинической практике. Он позволяет видеть структуру исследуемых тканей, сосудистый рисунок, наличие патологических образований — камней, обызвествлений (кальцинатов), кист, опухолей и т. д. Как правило, заключения специалиста по ультразвуковому исследованию компактны, информативны. Хотя и здесь есть одно «но». В подавляющем большинстве случаев практически без внимания остаются вены парапростатического сплетения. Это вены, которые тесно прилежат к предстательной железе. Оценка УЗИ этих вен чрезвычайно важна для полноты клинической картины, особенно при хроническом простатите, который сопровождается болями в области малого таза. Опираясь на свой клинический опыт, могу со всей ответственностью утверждать, что хронические боли в области малого таза часто связаны с варикозным расширением и воспалением вен парапростатического сплетения. По данным, которыми мы располагаем, патология этих вен встречается в 85% случаев выявления синдрома хронической тазовой боли. Поскольку этот диагностический тест имеет решающее значение для определения необходимых лечебных мероприятий, попросите доктора дополнить УЗИ органов мошонки, предстательной железы и семенных пузырьков исследованием вен парапростатического сплетения.
Выявление инфекций, передающихся половым путем
В те годы, когда я только начинала работать по своей специальности, сдача мазков для выявления заболеваний, передающихся половым путем, была связана с определенными сложностями. Мужчины постарше их наверняка помнят. Накануне исследования нужно было провести провокацию — принять спиртное и съесть чего-нибудь остренького, а в день исследования не мочиться до взятия проб. Вот такие, мягко говоря, не совсем приятные условия. Все это в прошлом. Тем не менее и сегодня некоторые доктора используют эти приемы, хотя необходимости в них нет. Медицинская практика располагает в настоящее время такими методами, которые позволяют обнаруживать возбудителей заболеваний по минимальному количеству их наследственного материала. К тому же в большинстве случаев инфекции эти внутриклеточные и для выявления возбудителя нужны клетки, которые легко снимаются со стенки мочеиспускательного канала с помощью специального ершика. Материал, полученный таким способом, помещается в определенную среду, а затем используется для выявления инфекции. Из этого же материала выполняют посевы на специфические среды. Кроме того, необходимо исследование крови, которую забирают утром и обязательно натощак. Всем пациентам в обязательном порядке проводится диагнос тика ВИЧ-инфекции, сифилиса, а также гепатитов В и С. Эти анализы в одинаковой степени важны и для пациента, и для медиков. При отрицательном результате тестов пациент получает возможность удостовериться в собственном здоровье, а медики — в собственной безопасности. Поверьте, эти меры не лишние. Реальная возможность заразиться от пациента у медиков существует всегда.
Список микроорганизмов, которые выявляются методом ДНК-диагностики, довольно велик. Но здесь не хватает еще одного вида уреаплазмы — Ureaplasma parvum. Еще совсем недавно два вида уреаплазмы (urealyticum и parvum) классифицировались как две разновидности одного и того же вида. Но наука не стоит на месте. Новые исследования, новые данные. Меняется и классификация. Теперь это два самостоятельных вида уреаплазмы. Важно ли это для пациентов? Конечно. Ведь уреаплазму urealyticum исследователи склонны считать болезнетворным микроорганизмом, а parvum — условно патогенным. Это значит, что присутствие parvum нужно обязательно соотносить с клиническими симптомами заболевания, и лечить пациента лишь в тех случаях, когда эти симптомы обнаруживаются. Иногда в клинической практике эти два вида уреаплазмы выявляются совокупно. В анализах этот комплекс вы обнаружите под названием Ureaplasma species. И последнее. Ureaplasma urealyticum, равно как и Ureaplasma parvum, — это группы организмов, различающиеся между собой. Микробиологи говорят в таких случаях о разных серотипах. Например, Ureaplasma urealyticum включает 11 серотипов. В некоторых лабораториях 10 из них определяют вместе и называют уреаплазмой T-960. Сегодня уреаплазма T-960 входит в Ureaplasma urealyticum. В результатах вашего исследования должны содержаться сведения о наличии или отсутствии Ureaplasma species или по отдельности (что более предпочтительно) Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum. Следует также иметь в виду, что ДНК-диагностика относится к методам гипердиагностики. Иными словами, тест может быть положительным и тогда, когда определяемого микроорганизма нет. Поэтому данные ДНК-диагностики желательно, нет, необходимо подтвердить исследованием иммуноглобулинов или посевами на специфические среды. Иммуноглобулины — это специфические белки крови, или антитела, которые начинают вырабатываться иммунной системой и поступают в кровь в ответ на появление в организме человека чужеродного белка. В данном случае мы говорим о белке болезнетворного микроорганизма. Если титр специфических иммуноглобулинов повышен, это значит, что контакт с этим микроорганизмом был или есть в настоящее время. Иммунная система вырабатывает антитела (иммуноглобулины) нескольких типов. Иммуноглобулины А (IgA) и иммуноглобулины М (IgM) появляются быстро, и их титр снижается, как только исчезает микроорганизм. Крупные иммуноглобулины G (IgG) формируются долго, и в некоторых случаях эти антитела могут сохраняться всю жизнь. Поэтому необходимо исследовать все иммуноглобулины. Кроме того, во многих случаях важно знать, насколько эти антитела активны. Для этого существует показатель под названием авидность. Лечение нужно начинать только в тех случаях, когда наличие инфекции сомнения не вызывает. Возбудитель обнаруживается при ДНК-диагностике, и его присутствие подтверждается повышением титров иммуноглобулинов М и G. В некоторых случаях, например при исследовании антител к хламидиям, кроме иммуноглобулинов М, G необходимо исследование иммуноглобулина А, например при диагностике хламидийной инфекции. Для подтверждения результатов ДНК-диагностики можно выполнить посев на специфические среды — так называемые культуральные исследования. Естественно, что в таких случаях лечение должно назначаться с учетом чувствительности выявленных микроорганизмов.
