Коронавирус нагрянул в марте 2020 года. Поменял нашу жизнь. Запер нас в домах. Но не всех. Врачи остались на переднем крае — нам надо было сражаться с вирусом. С незнакомым новым вирусом. Сказать честно, мы ничего не знали о нем. Как лечить? Чего ждать?
Во всей этой сложной ситуации, к счастью, один фактор играл на нас. ОРВИ, в том числе и ковид, может протекать в легкой форме. И даже без лечения пациент может выздоравливать. Как в известной шутке о том, что ОРВИ длится семь дней, если его лечить, и неделю — если обходиться без лечения.
Увы, так было не со всеми.
Когда все оправились от первого испуга и у врачей появился опыт лечения — амбулаторный, стационарный — и какие-то первые внятные рекомендации, мы все немного выдохнули. Но — ненадолго.
Оказалось, мало выжить после ковида. Надо еще и восстановиться.
Постковидный синдром
С пациентами после ИВЛ и реанимации все было мало-мальски ожидаемо. Да, изменения в легких выраженные, впереди долгий период восстановления, одышка может сохраняться.
А что делать с теми, кто перенес коронавирус относительно легко и даже без госпитализации? Ведь после с ними стало происходить что-то непонятное:
- сильно выпадают волосы;
- появляется сыпь — причем высыпания эти "полиморфные", разнородные, их сложно хоть как-то классифицировать;
- сохраняется субфебрильная температура;
- болят суставы.
И это еще не весь список:
- сохраняется жуткая слабость, апатия;
- болят и слабеют мышцы.
Это ковид? Или уже не ковид?
И как его лечить, этот самый "уже не ковид"?
С чего начинаем мы — врачи, исследователи, ученые?
С уже имеющихся у нас знаний. Спрашиваем себя, коллег, литературу: видели ли мы такое раньше? Да, видели. Другие ОРВИ, не только ковид, также могли провоцировать развитие воспалительных заболеваний суставов. Просто ковид делал это более мастерски, часто и разнообразно.
Постковидный синдром и постковидный шлейф в среднем могут длиться от 6 до 12 месяцев.
Как проявляется постковидный синдром?
Огромным количеством симптомов:
- потеря памяти, "туман в голове", дезориентация в пространстве;
- нарушения сна, тревога и панические атаки;
- астения, слабость;
- одышка в покое и при нагрузке;
- головная боль, головокружение;
- боли в мышцах, суставные боли;
- потеря обоняния, искажение запаха, вкуса. Кстати, у многих чувствительность к запахам восстанавливалась после вакцинации от ковида — не могу не упомянуть это здесь;
- потеря волос разной степени (алопеция);
- выпадение зубов;
- кожная сыпь — причем самая разнообразная;
- крапивница, ковидные пальцы (следы, похожие на обморожение), подкожные кровоподтеки;
- нестабильность цифр давления и пульса;
- расстройства желудочно-кишечного тракта, чаще — диарея;
- субфебрильные цифры температуры — до 38 °С — более четырех недель после ковида.
Почему так происходит?
Я хочу рассказать о самых популярных и достоверных гипотезах на эту тему.
1. Причина аутоиммунная (у ревматолога, как вы понимаете, именно она стоит на первом месте). Вирус вызывает агрессивный, избыточный ответ иммунной системы. По сути, запускается аутоиммунный ответ. Избыточный иммунный ответ бьет по вирусу, а рикошетом попадает по "своим". По всем тканям и системам.
Возникает хроническое аутоиммунное воспаление. И, как это типично для него, возникает где угодно: в сосудах, суставах и связках, тканях легких и т.д.
2. Васкулит. В результате контакта с вирусом поражаются сосуды, точнее, их внутренний слой, и в итоге развивается васкулит.
Я сейчас говорю не про болезни — васкулиты (их у нас полтора десятка разных). А васкулит как симптом. Дословный перевод — "воспаление сосуда".
Внутренняя стенка сосудов становится не гладкой, а шероховатой. На нее "налипают" клетки циркулирующей крови. Происходит множественный микротромбоз. Где? Да везде. Сердце, почки, капилляры.
Как может проявляться васкулит? Ковидные пальцы. Пальцы ног, а иногда и рук становятся синюшными. Появляются пятна, ранки, иногда боль. Очень похоже на то, как это бывает при обморожении. Собственно, и механизм возникновения этих изменений похож: нарушение кровотока. Только при обморожении это происходит из-за температурного фактора, а при ковиде — из-за измененных воспалением и ковидом капилляров.
Также васкулит может быть виновником высыпаний — в том числе подкожных геморрагий (кровоизлияний).
3. Нейротропность вируса. Вирус повреждает клетки мозга и крупных нервов. Как результат нарушаются чувствительность, сон, психика (эмоциональная лабильность), сердечный ритм.
Почему ревматологам интересна эта тема?
У каждого третьего человека после ковида в крови обнаруживаются аутоантитела — это антитела, которые иммунитет вырабатывает против собственных органов и тканей. Вот такая гражданская война внутри отдельно взятого организма.
Чем грозят аутоиммунные антитела? Нападением иммунной системы на организм-хозяина, развитием аутоиммунного заболевания.
Само наличие антител не означает, что заболевание уже есть. Надо понять, дают ли аутоантитела последствия, клинику.
С учетом того, что этот вопрос стоит перед нами всего четвертый год, ведутся активные исследования. Мы уже знаем, что, у 30–50% переболевших коронавирусом регистрируются боли в суставах — артралгии. У многих эти боли сохраняются более 6–12 недель. Это уже заявка на хронизацию процесса.
А если у пациента не только боли, но и припухание сустава?
Если после инфицирования коронавирусом дебютирует артрит, мы его расцениваем как недифференцированный артрит. Дословно это означает — неопределенный, нераспознанный.
Со временем постковидный недифференцированный артрит может трансформироваться в:
- ревматоидный артрит;
- системные заболевания (волчанку, склеродермию, полимиозит);
- реактивный артрит.
Бывает и благоприятный исход — эпизод артрита может закончиться выздоровлением.
Одно мы знаем точно: после ковида в организме происходит мощная иммунная дисрегуляция.
Последствия могут быть драматичными.
Остается открытым вопрос: когда мы обнаруживает дебют аутоиммунного заболевания у человека, переболевшего ковидом, — это новое заболевание, дебютировавшее из-за ковида, или не диагностированное ранее заболевание, которое протекало малосимптомно и относительно незаметно? И ковид лишь обострил его.
