Цитология - против рака

Зачем нужны исследования шейки матки

Вопросы, касающиеся патологии женской репродуктивной системы, были и остаются для человечества проблемой номер один. Женские болезни - это действительно важно! Почему? Ответ простой: некоторые их них с трудом поддаются лечению, непросто диагностируются, а за многие болезненные состояния ответственны инфекции, распространяющиеся половым путем. Но самое страшное - в том, что сегодня наука определила инфекцию, которая несет ответственность за возникновение онкологической патологии и, к сожалению, не имеет выраженной клинической симптоматики и долго остается в "молчащем" состоянии. Опоздание в диагностике этой инфекции может привести к самым серьезным последствиям.

Согласно статистике, за последние 10 лет количество онкологических заболеваний в России увеличилось на 25,5%. Только в Москве ежегодно раком заболевают 27 тысяч человек, а умирают 19 тысяч. В списке заболеваний лидируют рак молочной железы, рак кожи и рак шейки матки. В 2002 году в России зарегистрировано 12 285 случаев рака шейки матки. Ежегодно более 6 тысяч больных в России умирает от этого заболевания.

Однако в силу того, что онкологическая патология шейки матки не возникает на пустом месте, а развивается постепенно из предшествующих поражений, существует реальная возможность предотвращения рака путем диагностики и лечения этих поражений-предшественников. На сегодняшний день рак шейки матки - это та патология, развитие которой действительно можно предотвратить, если женщина сама не "убегает" от программы онкологического скрининга. Для участия в этой программе необходимо по крайней мере 1 раз в год посещать акушера-гинеколога.

Откуда берется рак?

Опухолью называют избыточные патологические разрастания тканей, состоящих из качественно изменившихся, утративших способность выполнять определенные функции клеток организма. Злокачественные опухоли растут достаточно быстро, не имеют оболочки. Опухолевые клетки проникают в окружающие ткани, повреждая их. Прорастая лимфатический или кровеносный сосуд, они током крови или лимфы могут переноситься в лимфатические узлы или отдаленный орган и образовывать там вторичный очаг опухолевого роста -- метастаз.

Существование предшествующих раку шейки матки поражений предполагалось учеными еще в конце 19-го века. Позднее исследователями была выдвинута идея, что некие опухолеродные вирусы способны воздействовать на генетические структуры нормальных клеток и превращать их в опухолевые. В середине 70-х годов 20-го века впервые обоснованно заговорили о первостепенной роли вируса папилломы человека (ВПЧ) в развитии рака шейки матки. К 1999 году уже доказали присутствие этого вируса более чем в 99% зарегистрированных в мире случаев цервикальных опухолей шейки матки.

По данным мировой статистики, генитальная папилломавирусная инфекция относится к широко распространенным инфекциям, передающимся половым путем. Возможность инфицирования этим вирусом при половых контактах составляет от 60 до 80%. Типы вируса папилломы, инфицирующие генитальный тракт, делятся на типы высокого и низкого онкологического риска в зависимости от их способности вызывать тяжелые заболевания шейки матки. Типы низкого риска вызывают всем известные бородавки, или доброкачественные генитальные кондиломы. Типы высокого риска - цервикальный рак. Конечно, в большинстве случаев эта инфекция носит временный характер и проходит в течение 24 месяцев, порой даже без лечения. Однако подобное выведение вируса из женского организма происходит не у всех инфицированных. При определенных неблагоприятных факторах (генетическая предрасположенность, нарушения иммунитета, курение, раннее начало половой жизни, пренебрежение барьерными методами контрацепции (презервативами, влагалищными колпачками), частая смена половых партнеров, наличие других генитальных инфекций или присутствие одновременно нескольких онкогенных типов вируса папилломы) увеличивается вероятность того, что инфекция в организме останется надолго. В этом случае зачастую происходит внедрение вируса в клеточный геном человека (гены вируса встраиваются в хромосомный набор), нарушается нормальный процесс жизни клеток. Клетки начинают бесконтрольно размножаться, и начинается опухолевый рост.

Если у женщины имеются генитальные бородавки, то это свидетельствует о наличии у нее клинической формы папилломавирусной инфекции. Это очень заразная форма данного заболевания, которая, безусловно, представляет собой медико-социальную, косметическую проблему и вызывает неудобства. Однако врачами эта форма легко обнаруживается и довольно успешно лечится с помощью физической или химической деструкции (разрушения папилломатозных разрастаний с помощью физических воздействий - азота, электрического тока или с помощью химических веществ).

Две другие формы папилломавирусной инфекции встречаются значительно чаще клинической.

Латентная форма (присутствие вируса без изменений тканей) зачастую носит временный характер и может быть определена только с помощью специальных методов исследования.

Субклиническая форма (те опасные поражения в толще ткани, которые могут трансформироваться в рак шейки матки) требует от врачей особой бдительности, для того чтобы не пропустить начальные формы патологии и своевременно начать лечение.

Методы диагностики рака

Сегодня в медицине осуществляются различные диагностические мероприятия, направленные на выявление папилломавирусной инфекции и связанных с ней изменений: цитологическое, кольпоскопическое, гистологическое исследование и генетическое тестирование на присутствие вирусов.

Цитологический метод и генетическое выявление вируса являются важными исследованиями, с помощью которых может быть осуществлена первичная диагностика онкологически опасных поражений. Если в результате первичной диагностики признаки этого поражения обнаружены, женщина направляется врачом на дальнейшее, более сложное, подтверждающее исследование и лечение.

Цитологический метод. Цитологический метод (Пап-тест), то есть исследование клеточных мазков с поверхности шейки матки, был предложен американским ученым Джорджем Папаниколау и в течение многих лет продолжает оставаться основным методом поиска патологии шейки матки.

С помощью специального шпателя и щетки врач собирает клетки с поверхности шейки матки и из цервикального канала, наносит этот материал на предметное стекло, затем в лаборатории мазок окрашивают и исследуют под микроскопом. Такие "поисковые", или скрининговые, программы, основанные на регулярном изучении цервикальных мазков, привели к значительному снижению смертности от рака шейки матки в тех странах, где они активно проводятся.

Цитологическое исследование безболезненно, доступно любой женщине, требует небольших финансовых затрат, и, самое главное, позволяет врачу диагностировать злокачественный процесс в начальной стадии. Однако наряду с явными "плюсами" цитологическое исследование имеет и существенные недостатки, которые могут затруднить работу врача и задержать своевременное лечение. Мазок может получиться слишком толстым или тонким, может быть загрязнен элементами крови, элементами воспаления, спермицидными (губительно действующими на сперматозоиды) и антибактериальными кремами, которыми женщина пользовалась в ближайшее время. Врач может плохо окрасить мазок или плохо распределить клеточный материал на стекле. В результате подобных ошибок определенная часть женщин с цервикальным раком имеет в прошлом "хорошие" мазки перед развитием онкологической патологии.

Генетическое тестирование. Другой метод тестирования, активно используемый в современной медицине, направлен на поиск генетического материала вируса (вирусной ДНК). Самым чувствительным методом ДНК-диагностики является полимеразная цепная реакция (ПЦР). До недавнего времени этот метод диагностики имел существенный недостаток - он позволял обнаружить ограниченное число онкогенных вирусных типов, тем более из одной биологической пробы. Однако сейчас стараниями ученых разработана особая ПЦР тест-система, которая способна проверить биологический материал одновременно на 14 типов вируса. Эта система называется "мультипраймерная ПЦР". Она уже внедрена в практическую работу многих лабораторий страны.

Можно понять недовольство женщин, когда им предлагается "пройти" через два теста. Это две манипуляции по забору материала для исследований, это повторные визиты к врачу в случае неудачных/сомнительных первоначальных мазков или при неоднозначных результатах генетического тестирования... В итоге - много сложностей, неопределенности и потраченного времени! Кроме того, каждый из этих тестов, проведенный в отдельности, "пропускает" часть тех женщин, у которых имеются инфекционные патологические изменения шейки матки.

Современные технологии скрининга

Стремление усилить эффективность скрининговых обследований привело к разработке новых методик, включая альтернативные способы приготовления мазка.

Более того, теперь появилась возможность объединить два важных скрининговых метода (цитологический и метод генетической детекции) и тем самым повысить диагностическую чувствительность цервикального скрининга в целом. Новая технология - жидкостная тонкослойная цитология - была разработана и одобрена для клинического использования в 1996 году в США. С этого времени исследователями всего мира ведется ее активное изучение, сравнение с традиционным цитологическим исследованием, оценка эффективности.

В нашей стране жидкостная цитология появилась сравнительно недавно, однако она уже апробирована в некоторых лечебно-диагностических учреждениях. Результаты масштабных исследований новой технологии за рубежом, а также исследования в нашей стране позволяют с уверенностью констатировать, что жидкостная цитология - это серьезный конкурент в плане замещения традиционного цитологического исследования и, несомненно, большое достижение для практической медицины.

Что такое жидкостная цитология? Основная идея этой новой технологии заключается в том, что клеточный материал, полученный с поверхности шейки матки и из цервикального канала посредством щеточки, не переносится сразу на стекло, а вместе со съемной щеточкой погружается в специальный флакон с особым раствором.

Этот раствор "консервирует" собранный врачом клеточный материал, препятствует повреждению клеток, позволяет преодолеть бактериальное "засорение" и дает возможность в оптимальных условиях транспортировать собранные клетки в лабораторию. И для врача, и для его пациенток преимуществами при использовании жидкости являются ее устойчивость к колебаниям температуры, возможность хранения клеточного материала в течение нескольких лет и возможность проведения дополнительных или необходимых анализов на полный спектр генитальных инфекций, в том числе и генетического тестирования на вирус папилломы человека.

Все исследования можно проводить из одного флакона с жидкостным цитологическим материалом; от пациентки не требуются дополнительные визиты к врачу, а это значит, что осуществление одновременного или последовательного проведения цитологии и генетической детекции вируса, а, следовательно, полноценного скрининга поражений шейки матки в данном случае максимально облегчено.

Использование жидкостного способа сбора материала для обследования женщин на инфекционную патологию шейки матки является наиболее логичным и экономически обоснованным подходом. Но самое главное заключается в том, что эта новая технология позволяет усилить эффективность цервикального скрининга и не "пропустить" тех женщин, у которых поражения на шейке уже приобрели статус "предрака".

В ходе изучения новой методики исследования был проведен сравнительный анализ традиционной методики и жидкостной цитологии. В результате анализа более 100 традиционных цервикальных мазков "подозрительные", или так называемые "атипичные", клетки шейки матки были обнаружены всего лишь у каждой пятой женщины, а в итоге нового жидкостного цитологического исследования - у каждой второй.

Чувствительность - специальный показатель, который используется в медицине. Он обозначает долю всех больных, которых можно выявить с помощью диагностического метода. Показатель чувствительности новой жидкостной цитологии в диагностике всего спектра папилломавирусных потенциально онкологических поражений шейки матки более чем в два раза превысил соответствующий показатель традиционной методики. Чувствительность жидкостной цитологии в диагностике истинного цервикального "предрака" также достоверно превысила аналогичный показатель традиционной методики.

Однако, к сожалению, и новый цитологический метод не обладает абсолютной чувствительностью и пропускает малую часть (7%) тяжелых цервикальных поражений.

Комбинированная диагностика (цитологический мазок совместно с ПЦР-тестированием на вирус папилломы), которую с легкостью можно провести в дальнейшем из единого жидкостного образца, то есть из одного и того же флакона, показала, насколько данное сочетание методов улучшает эффективность "поиска" поражений шейки матки. В нашем исследовании чувствительность комбинированного скрининга для всего спектра папилломавирусных потенциально онкологических поражений шейки матки составила 83%, для истинного "предрака" - 100%.

Таким образом, только при одновременном отсутствии патологии и в цитологическом мазке, и при ПЦР-тестировании вероятность пропустить поражения шейки матки высокой степени тяжести практически отсутствует и минимальна для более легких поражений.

Как часто осуществлять скрининг и когда его начинать? Важно отметить, что наибольшее количество цервикальных поражений, в том числе и тяжелых, приходится на ранний репродуктивный возраст. Поэтому проведение скрининга цервикальной патологии более целесообразно начинать как можно раньше после начала половой жизни. Цервикальный цитологический скрининг следует проводить с 18 лет или с возраста начала половой жизни. Только благодаря такому подходу сокращается количество женщин, у которых заболевание выявляется поздно.

С учетом того что развитие цервикального рака происходит в предсказуемой форме (это поражения врачи-лаборанты определяют при исследовании) и в течение длительного периода, практически ни в одной из ведущих стран мира цитологическое исследование женщин на наличие "подозрительных" цервикальных клеток не проводится ежегодно. Женщинам, которые имели 3 последовательных нормальных цервикальных цитологических мазка, после консультации с лечащим врачом допускается сократить частоту обследования с 1 раза в 2 года до 1 раза в 3 года. Три года - максимальный интервал между цитологическими исследованиями мазков с шейки матки. Женщины в возрасте 70 лет при условии отрицательных тестов в течение предыдущих 10 лет могут прекратить дальнейшее регулярное цитологическое исследование.

В заключение хочется подчеркнуть, что цервикальный скрининг, направленный на выявление онкологически опасной папилломавирусной инфекции и связанных с ней поражений шейки матки, продолжает оставаться необходимым компонентом здравоохранения и о необходимости его "прохождения" должна помнить каждая женщина. Мы надеемся, что наш опыт поможет вам приумножить свои знания, сохранить свое здоровье, а вашему лечащему врачу усилить эффективность диагностической деятельности.