Для начала давайте определим, что из себя представляет изжога. Это неприятное ощущение, когда пища поднимается к горлу? Или дискомфорт в области груди?
Изжога — это выраженное ощущение жжения в эпигастрии, возникающее за грудиной и распространяющееся вверх по пищеводу. Испытав однажды изжогу, вы больше ни с чем не перепутаете это ощущение. Наиболее распространенная причина изжоги — это ГЭРБ.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
О гастроэзофагеальной рефлюксной болезни мы уже говорили в прошлых главах. На всякий случай напомню: ГЭРБ представляет собой заброс желудочного содержимого в пищевод и нижнюю часть глотки через нижний пищеводный сфинктер.
В норме гастроэзофагеальный рефлюкс — естественный физиологический процесс, характерный для любого человека. Когда мы проглатываем пищу, она продвигается по пищеводу и подходит к нижнему пищеводному сфинктеру, он открывается, пропускает содержимое и сжимается. Также сфинктер периодически расслабляется, для того чтобы выпустить из желудка воздух, который мы проглотили во время еды. В моменты расслабления сфинктера может происходить физиологический рефлюкс — заброс небольшого количества желудочного химуса обратно в пищевод. Физиологические рефлюксы продолжительностью менее часа возникают у здоровых людей после приема пищи, не чаще 50 раз в сутки и не причиняют человеку дискомфорта.
Иногда под действием различных факторов тонус нижнего пищеводного сфинктера полностью снижается либо периоды его расслабления становятся слишком длительными, так что содержимое желудка, а именно желудочный сок, беспрепятственно забрасывается в пищевод. В нашем организме предусмотрены особые механизмы защиты слизистой оболочки пищевода от агрессивного желудочного содержимого: резистентность оболочки пищевода и клиренс пищевода (самоочищение).
Однако, если заброс содержимого желудка происходит слишком часто или координация защитных механизмов нарушена, развивается ГЭРБ. Возникновению болезни также может способствовать наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — заболевание, при котором брюшная часть пищевода и желудка смещаются в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы. Причинами грыжи чаще всего являются избыточная масса тела или наследственные предрасположенности в виде ослабления мышечного кольца диафрагмы или связочного аппарата желудка. Большинство грыж протекают бессимптомно, но прогрессирующий кислотный рефлюкс может вызвать ГЭРБ.
ГЭРБ преимущественно лечится изменением образа жизни и пищевого поведения: специальной диетой, снижением массы тела, частым и дробным питанием, отказом от курения и видов физической активности, связанными с наклонами и повышающими внутрибрюшное давление, ограничением приема некоторых лекарственных средств.
Также используются препараты, которые делают содержимое желудка менее агрессивным для пищевода: антациды, ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы. Они снижают выработку соляной кислоты в желудке.
Преимущественно в пищевод забрасывается кислое содержимое. Но в некоторых ситуациях оно может иметь щелочную среду. Это обусловлено наличием желчных кислот, которые попадают в желудок из двенадцатиперстной кишки. В таких случаях терапия, применяемая для кислотозависимых заболеваний, оказывается не столь эффективной, и приходится подбирать индивидуальные схемы. (А еще говорят, что в доказательной медицине нет индивидуального подхода и все делается по шаблону! В медицине вообще никуда без индивидуального подхода.)
Думаете, на этом все? Как бы не так! Ведь ЖКТ, как вы уже знаете, гораздо сложнее, чем кажется на первый взгляд.
У нас еще есть два функциональных заболевания, которые могут проявляться изжогой: гиперчувствительный пищевод и функциональная изжога.
Гиперчувствительный пищевод
Начнем, пожалуй, с гиперчувствительного пищевода. Правильнее даже называть это состояние гиперчувствительностью пищевода к рефлюксу.
При этом состоянии человек испытывает изжогу в ответ на физиологический рефлюкс. Эндоскопическое исследование таких пациентов не обнаруживает признаков повреждения слизистой оболочки пищевода, а сам пациент не страдает выраженными пищевыми моторными расстройствами.
В развитии данного заболевания важное значение имеет та самая висцеральная гиперчувствительность, когда слизистая оболочка становится более чувствительной и воспринимает обычный физиологический рефлюкс как чрезмерный и патологический.
Представьте себе двух мужчин одинакового возраста, роста и телосложения. Оба только что сытно пообедали, их желудок наполнился едой и воздухом, который они проглотили во время приема пищи. Нижний пищеводный сфинктер в их ЖКТ открылся, чтоб выпустить лишний воздух, а заодно вместе с воздухом в пищевод попало желудочное содержимое, то есть у них возник самый обычный физиологический рефлюкс. Один из мужчин ничего не почувствовал, рецепторы в его пищеводе "знают", что это количество соляной кислоты не опасно для пищевода и поводов для паники нет. В его ЦНС поступает сигнал от ЖКТ о том, что все в порядке. У второго мужчины слишком чувствительные рецепторы восприняли физиологический рефлюкс не как норму, а как патологию и отправили в ЦНС некорректный сигнал: "Хьюстон, у нас проблемы!" "Хьюстон", простите, головной мозг среагировал соответствующе и послал команду рецепторам: раз есть проблема, значит, должна быть реакция — жжение. И второй мужчина почувствовал изжогу.
Повышенная проницаемость слизистой оболочки пищевода приводит к проникновению забрасываемого содержимого в более глубокие и более чувствительные подэпителиальные слои и запускает высвобождение цитокинов — воспалительных белков, направляющих иммунный ответ организма. Таким образом, раздражители, которые ранее не воспринимались рецепторами как патологические, начинают им казаться слишком агрессивными, что приводит к возникновению симптомов.
В развитии гиперчувствительности пищевода к рефлюксу также играет роль нарушение в ЦНС восприятия и обработки сигналов, поступающих от внутренних органов.
Функциональная изжога
Функциональная изжога — заболевание, проявляющееся загрудинной болью и жжением, устойчивое к терапии антисекреторными препаратами (ингибиторы протонной помпы) и не связанное с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса. Точные механизмы этого состояния до сих пор остаются неизвестными.
Считается, что основой заболевания служит опять-таки висцеральная гиперчувствительность пищевода и нарушение восприятия и обработки сигналов, поступающих от его рецепторов в ЦНС. Значимым фактором является отсутствие триггера, который провоцировал бы возникновение симптомов. В случае функциональной изжоги стандартные подходы к лечению ГЭРБ оказываются неэффективны, и на помощь приходят препараты, влияющие на висцеральную гиперчувствительность, — антидепрессанты.
Диагностика и выявление причин изжоги
Гастроэнтеролог собирает все данные о пациенте (анамнез), анализирует, выдвигает гипотезы и направляет на обследование. Из инструментальных методов в помощь приходит эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), которая покажет, есть ли изменения слизистой оболочки пищевода, и суточная рН-импедансометрия пищевода, способная выявить, в какое время, как часто желудочное содержимое забрасывается в пищевод и имеются ли нарушения двигательной активности пищевода.
