Беременность – своеобразная проверка системы свертывания крови, ведь постепенно к родам кровь "густеет", так задумано природой. Происходит это в пределах нормы или есть риск тромбоза во время беременности? На этот вопрос должен ответить акушер-гинеколог, наблюдающий беременную, или врач-гематолог. О профилактике и лечении тромбозов во время беременности рассказывает профессор Виктория Омаровна Бицадзе.
Как работает система свертывания крови
О нарушении кровообращения из-за тромбов мы знаем применительно к инфаркту и инсульту. Почему образуются тромбы?
Никто не задумывается кроме, пожалуй, гемостазиологов (ученых, занимающихся изучением системы свертывания крови) и патологов, почему в условиях нормы у здорового человека кровь не сворачивается внутри сосудов, а остается жидкой и обеспечивает эффективное кровообращение. Но стоит капле крови этого же здорового человека "покинуть" просвет сосуда и попасть на стекло или другую поверхность, как образуется сгусток или, иначе говоря, тромб. И, с другой стороны, почему, поранившись, мы не истекаем кровью?
В организме человека как в живой саморегулирующейся системе поддерживается баланс между свертывающей и противосвертывающей активностью гемостаза (системы свертывания крови). Это означает, что в зависимости от потребностей организма либо обеспечивается равновесие между этими прямо противоположными по своим эффектам системами, либо начинают превалировать эффекты одной из них.
К слову, тромбообразование (образование сгустка крови внутри сосуда) может быть и физиологическим тоже (то есть, необходимым с точки зрения обеспечения безопасности организма). Например, при травмах, ранениях, при родах, когда повреждается целостность сосудов и существует опасность кровотечения, немедленно "включаются" и превалируют свертывающие механизмы системы гемостаза, направленные на остановку кровотечения через образование временной "заплатки" - тромба - в месте повреждения сосуда. Далее включатся механизмы противосвертывающей системы, которые не дают тромбу нарастать бесконечно. То есть "борьба и единство противоположностей" в данном случае являются основой сбалансированности системы гемостаза в норме.
Что касается патологического тромбообразования, то здесь мы имеем дело как раз-таки с нарушением естественного физиологического баланса между свертывающей и противосвертывающей системами гемостаза в пользу превалирования первой и/или недостаточности второй. Наиболее неблагоприятна ситуация, когда одновременно имеет место активация свертывающей системы и подавление противосвертывающей.
Почему возникают тромбозы у беременных
Что способствует развитию тромбоза в обычной жизни и при беременности? Почему у некоторых женщин во время беременности может повыситься риск тромбозов?
Согласно концепции "триады Вирхова", которая была предложена выдающимся берлинским врачом и патологом из знаменитой клиники Charite Рудольфом Вирховым еще в 1856 году, основными глобальными факторами для образования тромба являются:
- нарушения целостности сосудистой стенки (повреждение сосуда);
- изменения свойств крови, а точнее повышение свертывающей ативности ("вязкости") крови;
- замедление кровотока в сосудах.
По сути, все известные сегодня факторы риска тромбозов укладываются в эту триаду. Это, например, повреждение внутренней выстилки сосудов свободными радикалами, окисленными формами гомоцистеина, иммунными комплексами, антителами (в первую очередь, антифосфолипидными антителами), атеросклеротической бляшкой, вирусами, бактериальным эндотоксином, химиопрепаратами и т.д.
Сегодня повреждению эндотелия отводится огромная роль в развитии тромбозов. Дело в том, что интактный (не поврежденный) эндотелий в норме обладает естественным антитромботическим эффектом и является по сути не просто атромбогенным, но и способствует поддержанию жидкого состояния крови в неповрежденных сосудах.
Однако в условиях повреждения эндотелия он из нашего друга превращается во врага, потому что меняет свои противотромботические эффекты на прямо противоположные и готов предоставить свою поверхность на протяжении поврежденного участка для налипания тромботических масс с тромбообразованием вплоть до полной закупорки просвета сосуда.
Факторы риска тромбозов можно разделить на:
- транзиторные (преходящие) – оперативные вмешательства, обездвиживание вследствие травмы или при длительных путешествиях (многочасовые перелеты и пр.), сама по себе травма, переломы крупных трубчатых костей, шейки бедра, обезвоживание, тяжелые вирусные и бактериальные инфекции и др.
- связанные с наличием хронических или длительно существующих заболеваний – заболевания сердечно-сосудистой системы, варикозное расширение вен нижних конечностей, сахарный диабет и тяжелые нарушения обмена веществ, аутоиммунные заболевания в стадии обострения, онкологические заболевания и др.
- связанные с образом жизни и окружающей средой – вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), несбалансированное питание, богатое насыщенными жирами и простыми углеводами, малоподвижный образ жизни, стрессы, плохая экология (отсюда выше риски ожирения, сахарного диабета и метаболического синдрома, сердечно-сосудистых осложнений и онкологических заболеваний)
- связанные с генетической предрасположенностью к тромбозам (генетическая тромбофилия) и/или с приобретенной тромбофилией – антифосфолипидным синдромом (АФС)
Сочетание нескольких факторов риска многократно увеличивает вероятность реализации склонности к тромбозу – в реальный тромбоз. Самый красноречивый пример – беременность. Это особое, временное состояние, которое сопровождается так называемой физиологической гиперкоагуляцией, то есть активацией свертывающей активности крови, которая постепенно повышается в течение беременности, и изменения становятся наиболее выражены в третьем триместре и в послеродовом периоде.
В целом во время беременности риск развития тромбозов в 4-10 раз выше, чем у небеременных женщин. Беременность можно назвать своеобразным "экзаменом" на наличие скрытой предрасположенности к тромбозам, поскольку в отсутствие дополнительных триггеров, таких как беременность, к примеру, та же самая генетическая тромбофилия (мутация Лейдена, мутация протромбина и др.) может никак себя не проявлять.
Поэтому нередко эти формы генетической тромбофилии называют еще и скрытой тромбофилией, но беременность все скрытое делает явным. Так, если у мужчин со скрытой тромбофилией первая манифестация тромбоза при той же мутации Лейдена может произойти ближе к 40 годам и старше, когда начинают "накапливаться" другие факторы риска, то у женщин первая манифестация тромбоза чаше происходит в молодом возрасте именно во время беременности или сразу после родов.
Профилактика и лечение тромбозов во время беременности
Как можно понять, кто в зоне риска развития тромбоза?
Выяснить все возможные факторы риска тромбозов у беременных или планирующих беременность женщин - задача врача акушера-гинеколога. Помимо образа жизни, наличия тех или иных хронических заболеваний и пр., крайне важно понять, есть ли у пациентки отягощенный личный или семейный анамнез, свидетельствующий о предрасположенности к тромбозам. То есть были ли у пациентки или у ее родственников первой линии родства тромбозы в возрасте до 50-55 лет. Именно анализ этой информации в дальнейшем определяет необходимость более глубокого обследования на предмет скрытой генетической тромбофилии или антифосфолипидных антител, а также состояния системы гемостаза по данным специальных показателей.
Я не хотела бы, чтобы у женщин, впервые планирующих беременность, или у беременных сформировалась "тромбофобия". Сегодня существуют специальные шкалы оценки рисков тромбозов у беременных и родильниц и протоколы ведения беременности и родов, и врачи акушеры-гинекологи все это умеют делать. Но в ряде случаев бывает необходима консультация в специализированных центрах, занимающихся ведением беременных с высоким риском тромбозов и у специалистов с большим опытом ведения пациенток с различными формами тромбофилии.
Тем не менее, задуматься об обследовании на предмет генетической тромбофилии и антифосфолипидного синдрома должны женщины с привычным невынашиванием беременности, внутриутробной гибелью плода, преэклампсией, отслойкой плаценты в анамнезе, не говоря уже о случаях тромбозов у женщины или ее родственников в молодом возрасте.
В настоящее время для профилактики тромбозов у беременных существуют препараты, снижающие активность свертывающей системы и препятствующие образованию тромбов, которые не проходит через плаценту и которые можно применять при грудном вскармливании.
Кстати говоря, учитывая, что при COVID-19 риск тромбозов значительно повышается, беременным даже с легкими формами COVID-19 при отсутствии противопоказаний может быть рекомендован прием препаратов, препятствующих образованию тромбов.
Тромбоз у беременной сказывается только на ее здоровье, или ребенок внутриутробно тоже страдает?
Тромбофилия может быть не только причиной тромбоэмболических осложнений у беременных и родильниц, но и причиной типичных акушерских осложнений, не связанных, на первый взгляд, с процессами тромбообразования. Я имею в виду такие осложнения, как привычное невынашивание беременности, внутриутробную гибель плода, отслойку нормально расположенной плаценты, преэклампсию, внутриутробную задержку роста плода. Хотя механизмов, через которые реализуются эти осложнения при тромбофилии, много, я бы хотела отметить, что тромбоз мелких сосудов в плаценте играет большую роль, хотя это не единственный возможный механизм.
Так называемый антифосфолипидный синдром (АФС), являясь приобретенной иммунной формой тромбофилии, прямо ответственен как за типичные акушерские осложнения, так и за венозные и артериальные тромбозы. Клинические критерии этого синдрома включают практически всю акушерскую патологию и/или тромбозы.
В условиях тромбофилии и тромбоза мелких сосудов плаценты или сосудов пуповины развиваются тяжелые, порой необратимые нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод, если беременная не была срочно родоразрешена. Состояние новорожденного и прогноз (как краткосрочный, так и долгосрочный) во многом зависят от массы плода и длительности и степени тяжести состояния плода.
Как оказывается помощь тем женщинам, у которых развился тромбоз?
Оценка факторов риска тромбозов во время беременности и медикаментозная или немедикаментозная профилактика направлены на предупреждение развития тромбозов. Нередко тромбозы во время беременности все же происходят в силу разных причин, но как правило в результате недооценки факторов риска и отсутствия противотромботической профилактики.
Здесь уже, как правило, начинается командная работа акушеров-гинекологов, сосудистых хирургов, анестезиологов-реаниматологов, в случае инсульта – неврологов и других смежных специалистов. Все зависит от локализации, характера тромба; если же произошла закупорка сосуда тромбом, то пациентка немедленно переводится в отделение интенсивной терапии. В некоторых случаях необходимо оперативное вмешательство сосудистых хирургов.
Как меняется ситуация после родов? Надо ли продолжать следить за своим состоянием и на что обращать внимание?
Женщинам может быть рекомендовано в течение всей беременности получать препараты, препятствующие образованию тромбов, с профилактической целью, чтобы не допустить тромбообразования и, с другой стороны, защитить плаценту и плод от нарушений кровообращения и тромбозов. Но не следует забывать о послеродовом периоде! Часто, родив долгожданного ребенка после череды неудач и потерь, счастливая мама может забыть о том, что риск развития тромбоза наиболее высок в послеродовом периоде, и профилактика должна продолжаться в этом периоде обязательно.
Как уменьшить риск тромбозов
Какие полезные советы вы могли бы дать женщинам, которые готовятся завести ребенка или находятся в первом триместре беременности, чтобы уменьшить риск тромбоза?
Если вы планируете первую беременность, у вас нет хронических заболеваний, у ваших кровных родственников не было в молодом возрасте тромбозов, инфарктов, инсультов, то вам достаточно пройти стандартное обследование у акушера-гинеколога перед планированием беременности
В случае, если у вас есть хронические заболевания или у вас или ваших кровных родственников в молодом возрасте уже был тромбоз, а также если у вас привычное невынашивание беременности или потери плода в более поздние сроки беременности, тяжелая преэклампсия, то после исключения всех возможных причин этих осложнений следует обследоваться по крайней мере на скрытую генетическую тромбофилию, антифосфолипидные антитела.
Кроме того, есть простые, но важные общие рекомендации: вести активный образ жизни, не курить, избегать по возможности стрессов, следить за сбалансированностью питания. И, конечно же, если есть хронические заболевания, важно регулярно посещать врача, чтобы держать болезни под контролем и вовремя подбирать терапию, если таковая необходима.
Какие физические нагрузки полезны при риске тромбоза, а какие противопоказаны?
Все мы знаем, что движение – это жизнь. Более того, отсутствие физической активности и ожирение – весомые факторы риска тромбозов. Как правило, всем пациентам после родов и/или оперативных вмешательств рекомендуется ранняя активизация с целью профилактики тромбоэмболических осложнений. Беременным рекомендуются прогулки, гимнастика для беременных, плавание. Не следует забывать о необходимости носить компрессионный трикотаж (чулки, колготки) беременным с варикозным расширением вен нижних конечностей.
Что касается тяжелых нагрузок на выносливость, подъема тяжестей, это не очень хорошо сказывается не только на венах, но и может способствовать накоплению лактата, воспалению мышц и суставов, что у людей со скрытой тромбофилией может привести к развитию тромбоза.
