О лечении депрессии и антидепрессантах существует множество мифов. Часть из них мы уже развеяли, ответив на самые распространенные вопросы об антидепрессантах. Но что если вы опасаетесь их побочных эффектов? На этот случай доктор Дэвид Бернс предлагает одну поучительную историю и несколько практических советов.
Все лекарства, которые прописывают при депрессии, тревожности и других психических заболеваниях, могут вызывать побочные явления. Например, прием препаратов старого поколения (амитриптилин) порой сопровождают сухость во рту, сонливость, головокружение, прибавка в весе и пр. Многие из антидепрессантов (таких как флуоксетин) могут вызывать нервозность, потливость, расстройство желудка или потерю интереса к сексу, а также трудности с достижением оргазма.
Однако полезно учитывать, что пациенты, принимающие во время исследований только плацебо-препараты, склонны сообщать о многочисленных побочных эффектах. Это потому, что они думают, будто принимают настоящее лекарство.
Женщина, которая боялась принимать антидепрессанты
Позвольте мне привести особенно яркий пример того, как ум иногда может нас разыгрывать. Когда-то я лечил от депрессии школьную учительницу. Она не реагировала на психотерапию, и я подозревал, что на нее может положительно подействовать антидепрессант под названием транилципромин.
Однако она была несколько упрямой и очень боялась пить какие бы то ни было лекарства. Я объяснил, что планировал прописать низкую дозировку и что, по моему опыту, большинство пациентов не беспокоили побочные действия, особенно если дозировка была невелика. Но мои усилия были напрасны — она настаивала, что побочное действие препарата будет нестерпимым, и отказывалась принимать мой рецепт.
Я спросил, не хочет ли она поучаствовать в небольшом эксперименте, чтобы выяснить это наверняка. Я сказал, что передам ей двухнедельный запас таблеток в 14 конвертах. На каждом конверте будет стоять маркировка с датой и днем недели, когда следует принять лекарство, находящееся внутри. Я объяснил, что в некоторых конвертах будут находиться плацебо. Половина таблеток будут желтыми, а половина — красными, но пациентка не будет знать, принимает она настоящее лекарство или плацебо.
Я попросил пациентку каждый день заполнять контрольный перечень побочных эффектов и записывать дату. Я объяснил, что эксперимент поможет нам выяснить, чем будет обусловлено то или иное побочное действие — настоящим лекарством или эффектом плацебо. Нехотя она согласилась, но настаивала, что ее организм крайне чувствителен к лекарствам и что эксперимент просто докажет, насколько я был неправ.
Побочные эффекты антидепрессанта — игра ума?
Вскоре после начала приема таблеток она стала звонить мне почти каждый день и докладывать о тревожных симптомах, особенно в те дни, когда принимала желтые таблетки. Она сказала, что этот эффект также распространялся на те дни, когда она пила красные таблетки. Я объяснил, что побочные эффекты со временем будут проходить, и порекомендовал продолжать прием таблеток.
В воскресенье вечером она оставила на моем автоответчике сообщение о том, что ситуация стала экстренной: побочные эффекты не проходили и были настолько тяжелыми, что она больше не могла нормально существовать. Она чувствовала головокружение, спутанность сознания и усталость. Во рту была такая сухость, будто его набили ватой. Она шаталась, пытаясь ходить, и едва могла встать с кровати. Ее мучили тяжелые головные боли. Она сказала, что не собирается больше принимать таблетки, и хотела знать, почему я обрек ее на такие страдания.
Я извинился, сказал, чтобы она немедленно прекратила прием лекарств, и назначил встречу с ней на утро понедельника. Затем успокоил ее, что ни один из этих симптомов не представлял угрозу для жизни, хотя организм, очевидно, испытывал большой стресс. На следующее утро я объяснил, что все таблетки, которые она пила, были плацебо, взятыми у больничного фармацевта.
Эта информация настолько поразила пациентку, что у нее по щекам потекли слезы. Она призналась, что никогда бы не поверила, что ее ум может оказывать такой мощный эффект на тело. Она была абсолютно убеждена, что побочные эффекты были настоящими. А затем начала принимать рекомендованный препарат в небольшом количестве, и в течение следующего месяца или двух ее настроение значительно улучшилось. Она также начала очень усердно работать в терапии и самостоятельно в перерывах между сессиями. И больше не сообщала о побочном действии лекарств.
Я вовсе не хочу сказать, что все побочные действия возникают из-за игр ума. В большинстве случаев они все-таки вполне реальны, и большинство моих пациентов сообщает о довольно схожих симптомах.
Как преодолеть побочные эффекты антидепрессантов
Склонность к побочным эффектам и их выраженность обычно зависят от дозировки препарата: если начинать с небольшого количества и постепенно его увеличивать, они будут минимальны. Если вы и ваш лечащий врач работаете сообща, то сможете подобрать лекарство, которое окажет благоприятное воздействие на ваше настроение без избыточных нежелательных явлений.
Предположим, что вы принимаете от депрессии флуоксетин ("Прозак"). В числе его распространенных осложнений — бессонница, повышенная тревожность и проблемы сексуального характера. Давайте проанализируем, как ваш лечащий врач может справиться с этими симптомами.
- Если "Прозак" вызывает у вас повышенную возбудимость и проблемы со сном, доктор может добавить небольшое количество второго препарата, который имеет более седативный эффект, для приема перед сном. К примеру, в таких случаях часто прописывают от 50 до 100 мг тразодона ("Дезирел"). Этот подход довольно эффективен, поскольку тразодон отличается от большинства лекарств от бессонницы тем, что не вызывает привыкания.
Однако также можно справиться с избыточной стимуляцией, снизив дозировку "Прозака" или принимая его раньше в течение дня. Тогда, возможно, в приеме второго препарата не будет необходимости. Также имейте в виду, что чрезмерная возбудимость от "Прозака" обычно возникает при первичном приеме, а через неделю или две может пройти сама по себе.
- "Прозак" может вызвать повышенную тревожность или волнение, особенно при первичном приеме. Ваш врач, возможно, захочет добавить препарат-бензодиазепин (разновидность мягких транквилизаторов), такой как клоназепам ("Клонопин") или алпразолам ("Ксанакс"), чтобы помочь вам справиться с нервозностью. Однако бензодиазепины могут вызывать привыкание, если принимать их каждый день дольше трех недель, и обычно с тревожностью можно справиться без добавления этих препаратов.
В таких случаях часто помогает снижение дозировки "Прозака". Эффективность антидепрессантов СИОЗС, таких как "Прозак", по всей видимости, не зависит от дозировки, так что нет весомых причин принимать его в количестве, вызывающем избыточный дискомфорт.
- После нескольких недель или месяцев приема "Прозака" у некоторых пациентов может возникнуть вторая волна нервозности или беспокойства. Иногда такого рода возбуждение называется акатизия — синдром, при котором руки и ноги становятся настолько беспокойными, что вы просто не можете усидеть на месте.
Эти в высшей степени неприятные побочные действия весьма распространены при приеме нейролептиков, которые используются при лечении шизофрении, но в случае антидепрессантов проявляются гораздо реже. Однако "Прозак" очень медленно выводится из организма, так что он может накапливаться в крови в течение первых пяти недель приема. И хотя изначально прописанная дозировка "Прозака", например 20 или 40 мг в день, может вам подходить, через месяц она может оказаться слишком высокой. Резкое снижение дозировки может значительно ослабить побочные эффекты, при этом вовсе не снижая действенности антидепрессанта.
- Около 40% мужчин и женщин, принимающих "Прозак" (как и другие антидепрессанты группы СИОЗС), испытывают проблемы сексуального характера, включая потерю интереса к сексу и трудности с достижением оргазма. Ваш доктор может добавить один из нескольких препаратов (бупропион, буспирон, йохинбин или амантадин), которые в настоящее время используются для преодоления подобных побочных эффектов.
Опять же, следует оценить потенциальную пользу этих препаратов в сравнении с их недостатками, а также рассмотреть альтернативные стратегии. Едва ли мне приходилось держать пациента на препарате СИОЗС в течение неограниченного времени, так что большинство пациентов решало потерпеть это нежелательное явление, зная, что проблема временная. Если СИОЗС вызывает значительное улучшение настроения и не приносит других побочных эффектов, потеря интереса к сексу на несколько месяцев кажется приемлемой платой. Но, безусловно, это субъективный вопрос, и вам придется принять собственное решение, обсудив все с врачом.
Лично я не стал бы рекомендовать большинству пациентов, принимающих антидепрессанты, комбинированную лекарственную терапию. Одновременно используя несколько препаратов, вы увеличиваете риск опасных лекарственных взаимодействий. К тому же дополнительные препараты могут вызвать новые побочные явления. В большинстве случаев, если вы и ваш доктор работаете сообща и руководствуетесь здравым смыслом, вам не придется справляться с побочными эффектами антидепрессантов при помощи дополнительных препаратов.
