Когда проходит послеродовый период, некоторые женщины замечают ряд не исчезнувших неприятных симптомов: неудержание капель мочи при смехе, кашле, физической нагрузке, снижение сексуальных ощущений при половой жизни. Причина этих явлений - в состоянии мышц тазового дна. Можно ли избавиться от этих неприятностей?
Во время родов организм женщины подвергается значительным изменениям со стороны практически всех систем, которые испытывают дополнительную нагрузку. В частности, в области половых органов женщины в процессе родов возможны разрывы промежности и стенок влагалища различной степени. Головка ребенка, проходящая через половые пути матери, имеет диаметр около 10 см. Ткани промежности (промежность - зона от нижней точки схождения больших половых губ до заднего проходного отверстия) не всегда достаточно растяжимы, а ряд факторов (крупный плод, его неправильное положение, стремительные или, наоборот, затяжные роды) могут привести к разрыву влагалища и даже шейки матки. Иногда врач сам делает разрез промежности (эпизио- или перинеотомия, так как разрез заживает лучше, чем разрыв). На месте швов может со временем образоваться соединительная ткань. Мышцы после заживления в этой зоне могут начать работать не так, как раньше, возникает функциональная неполноценность мышц тазового дна.
Рассмотрим более подробно, как устроено тазовое дно женщины.
Экскурс в анатомию
Матка в норме располагается между мочевым пузырем и прямой кишкой. Положение матки фиксируется к стенкам таза связками (так называемым связочным подвешивающим аппаратом). Снизу матку удерживает тазовая диафрагма, или тазовое дно. Это основное анатомическое образование, отвечающее за сохранение нормального положения матки и органов малого таза. Такое строение обеспечивает равномерное распределение давления при физических нагрузках.
При разрыве тканей промежности и расхождении мышц, отвечающих за тонус тазового дна, при формировании функциональной неполноценности после родов эти функции ослабевают. Матка и стенки влагалища, лишенные необходимой опоры, постепенно опускаются. К передней стенке влагалища прилежат мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, а к задней - стенка прямой кишки. Смещение матки и стенок влагалища вызывает нарушение работы сфинктеров (кольцевидных мышц, выполняющих запирательную функцию в мочеиспускательном канале, мочевом пузыре и прямой кишке). Сфинктеры теряют способность к рефлекторному сокращению при повышении внутрибрюшного давления. Поэтому при натуживании (смехе, кашле) происходит непроизвольное выделение мочи. Кроме того, увеличивается ширина влагалища, половая щель может зиять (оставаться приоткрытой). Наступает так называемая послеродовая аноргазмия - отсутствие прежних ощущений при половой жизни при наличии желания.
Куда можно обратиться?
Помочь женщине в данной ситуации не так уж сложно для опытного специалиста. Интимная хирургия - отрасль, основанная на стыке нескольких отраслей медицины. Это и гинекология, и пластическая хирургия, и сексология, и психология, и психиатрия. На самом деле, прежде чем определиться с показаниями к операции и объемом вмешательства, гинекологу нужно решить, насколько вообще необходима пациентке операция. Перед операцией, кроме консультации гинеколога, может быть проведена консультация психолога или сексопатолога, так как нарушения интимной жизни могут быть вызваны и психологическими причинами.
Методы диагностики
Первым этапом является, конечно же, консультация гинеколога. При осмотре, кроме жалоб женщины, учитывают степень выраженности изменений: опущение стенок влагалища, частоту эпизодов неудержания мочи, наличие рубцовой деформации тканей. Попросив пациентку сжать мышцы промежности, врач оценивает при гинекологическом исследовании на кресле и силу сокращений. Однако более точно это делают с помощью специальных приборов с цифровыми датчиками (перинеометров). Вагинальный датчик вводится во влагалище женщины, далее она максимально сокращает мышцы промежности, и на шкале прибора высвечивается количественная оценка этого сокращения. Перинеометр действует по тому же принципу, что и тонометр для измерения артериального давления, то есть он измеряет давление, создаваемое во влагалище. Далее врач решает вопрос о методе лечения и при необходимости - о консультациях других специалистов (психолога, терапевта, анестезиолога). В более легких случаях лечение начинают с консервативных методов терапии.
Консервативные методы укрепления мышц тазового дна
Специальные упражнения улучшают кровоснабжение органов малого таза, восстанавливают их анатомию, устраняют застой венозной крови и опущение стенок влагалища. Конечно, наиболее эффективны эти методы при начальных проявлениях несостоятельности мышц тазового дна, то есть не в тех случаях, когда недержание мочи происходит даже при небольшой физической нагрузке. В середине прошлого века были разработаны специальные упражнения по развитию мышц промежности, предназначенные для лечения женщин с послеродовым недержанием мочи (так называемые упражнения Кегеля). Более того, автор методики доктор Кегель сделал еще одно важное наблюдение: обладательницы "хороших" вагинальных мышц не только не страдали "недержанием" мочи, но и были гораздо более удовлетворены своей интимной жизнью. Своим пациенткам доктор Кегель рекомендовал упражнения, существующие сегодня в нескольких модификациях. Эти упражнения можно использовать не только для лечения - их могут выполнять и беременные женщины, и женщины после родов с профилактической целью. Упражнения Кегеля состоят в сокращении тазовых мышц, поддерживающих влагалище. Эти мышцы сокращаются, когда женщина прекращает мочеиспускание или сжимает влагалище.
- нарушение физиологических функций тазовых органов различной степени (мочевого пузыря, прямой кишки), которые могут появиться как в послеродовом периоде, так еще и во время беременности - недержание мочи, кала;
- отсутствие прежних ощущений при половой жизни при наличии желания (аноргазмия), болезненные ощущения при половом акте;
- зияние половой щели, иногда вызывающее сухость в области половых органов;
- появление жалоб в связи с нарушением микрофлоры влагалища, мочеиспускательного канала (периодически усиливающиеся слизистые белесые выделения с неприятным запахом при отсутствии каких-либо инфекций мочеполовых путей);
- опущение стенок влагалища и матки (выявляется обычно при гинекологическом обследовании).
Для усиления эффекта можно вводить во влагалище специальные вагинальные шарики (далее женщина при ходьбе, напрягая мышцы промежности, удерживает их внутри тела), Кроме укрепления мышц, эти упражнения, по мнению ряда исследователей, способствуют повышению сексуальной функции. Этот вывод подкрепляют данные об участии в сексуальной реакции двух физиологических процессов: увеличенного притока крови к половым органам и миотонии - усиления мышечного напряжения.
Кроме упражнений Кегеля для укрепления мышц тазового дна используют так называемую step-free-тера-пию. Нагрузка на соответствующие мышцы обеспечивается при этом с помощью специальных вагинальных конусов разного веса. Конус вводят во влагалище узким концом и сокращают мышцы, пытаясь удержать и не давая ему выскользнуть. По мере укрепления мышц переходят к конусу с большим весом. В любом случае заниматься нужно ежедневно, 2-3 раза в течение дня по 5-15 минут, Чем больше времени вы уделяете тренировкам, тем быстрее и эффективнее будет лечение. Эффект оценивается через год применения.
- Сильно сократить мышцы влагалища на 1-2 секунды, затем расслабить их; для достижения эффекта надо выполнять несколько раз в день по 5-30 сокращений.
- Сократить мышцы влагалища на 10 секунд, затем расслабить на 10 секунд. Выполнять упражнение 4 минуты в день. После этого 1 минуту делать быстрые сокращения (по 1 секунде), чередуя их с такими же быстрыми расслаблениями.
- Упражнение "лифт": сократить мышцы влагалища ("1-й этаж"), задержать на 3-5 секунд, продолжить сокращение с большей силой ("2-й этаж"), снова удерживать. Так пройти 4-5 "этажей". Совершить такое же поэтапное движение "вниз", задерживаясь на каждом "этаже". Выполнять упражнения можно дома, в транспорте, при просмотре телевизора.
Существуют также специальные мини-тренажеры для индивидуального пользования, которые позволяют давать нагрузку на мышцы тазового дна. Женщина посвящает в день 5-10 минут "тренировке", выполняя упражнения в режиме, который задает прибор. Эти устройства имеют в наличии специальный вагинальный датчик. На специальном экране отражается не только заданный режим упражнений, но и сила сокращений, производимых женщиной, что позволяет ей самой оценить эффективность тренировки.
И наконец, для укрепления мышц используют физиотерапевтические воздействия. Речь идет о миостимуляции мышц промежности под действием электротерапии в импульсном режиме. Эти воздействия можно комбинировать с гимнастикой. Если указанные выше мероприятия не приносят существенного положительного эффекта, степень анатомических нарушений велика, приходится прибегать к хирургическим методам.
Оперативное лечение
К оперативному лечению прибегают при неэффективности консервативного лечения, в случае выраженного недержания мочи, когда надеяться на эффект консервативных методов не приходится, учитывается также желание пациентки.
В ходе операции уменьшают размеры входа во влагалище, а также размеры самого влагалища, Технически это выглядит приблизительно следующим образом:
- делается разрез по задней стенке влагалища,
- иссекается конусовидный участок слизистой влагалища,
- края образовавшегося дефекта послойно сшиваются,
- в результате объем влагалища уменьшается, оно становится более узким.
Никаких рубцов после операции не остается. Иногда ограничиваются пластикой только входа во влагалище: иссекается меньший наружный участок слизистой, без затрагивания внутренней части влагалища. Послеоперационный период в этом случае короче.
В других ситуациях, когда, наоборот, происходит сужение входа во влагалище из-за старых рубцов, производится иссечение рубцовой ткани и восстановление целостности также путем послойного ушивания слизистой, мышц, кожи промежности. Это позволяет за счет возвращения к нормальной анатомии органов избавить женщину от болезненных ощущений и вернуть полноценную половую жизнь без дискомфорта.
Пластика влагалища противопоказана:
- при всех общих состояниях организма, при которых противопоказаны плановые хирургические вмешательства (лихорадка, инфекционные заболевания, онкологическая патология, некоторые заболевания крови);
- при наличии легкой степени выявленных нарушений, что позволяет с успехом применить консервативные методы лечения.
Выбор хирургического метода производится по результатам влагалищного исследования пациентки гинекологом, которое позволяет оценить степень изменений стенок влагалища и определить тактику лечения. Пластика влагалища проводится под общим обезболиванием, операция длится 1-1,5 часа. Во время вмешательства пациентка спит и не чувствует боли. Если есть противопоказания к общему наркозу, может быть использована спинномозговая или эпидуральная анестезия.
Послеоперационный период в стационаре имеет следующие особенности:
- туалет наружных половых органов и промежности производится 4-5 раз в день;
- спринцевания влагалища не рекомендуются;
- шелковые швы на коже промежности снимаются на 5-е сутки;
- женщине рекомендуется употреблять легкоперевариваемую пищу, чтобы не было запоров ("натуживание" после операции противопоказано);
- садиться разрешается только через 12-15 дней.
Через несколько дней женщину выписывают из стационара.
В течение последующих после выписки 2-3 недель не рекомендуется сидеть - можно только ходить и лежать. В течение первых месяцев не разрешается поднимать тяжести и следует ограничивать физические нагрузки. Надо следить за опорожнением кишечника, избегать запоров. Занятия сексом лучше отложить до 2 месяцев после операции.
Беременность не следует планировать в течение ближайших 12 месяцев после операции. Во время последующих родов не исключены разрывы влагалища по старому рубцу, но это бывает не часто; ткани успевают восстановить свою анатомическую и функциональную полноценность. Наличие пластики влагалища не является показанием для кесарева сечения в будущем.
В настоящее время непрерывно ведутся поиски новых методик лечения по данной проблеме (как оперативных, так и консервативных). Это свидетельствует как о желании сделать эти вмешательства менее травматичными и более эффективными, так и о повышении интереса пациенток к этим методикам, которые позволяют им вновь жить полноценной жизнью, чувствовать себя любимыми и желанными.
Врач акушер-гинеколог, Центр акушерства,
гинекологии и перинатологии РАМН
Статья предоставлена журналом "Беременность. От зачатия до родов" N 02 2007 год
