Наблюдение в женской консультации за беременной женщиной осуществляется по определенной схеме. Что в нее входит и зачем нужны все эти многочисленные осмотры, анализы и обследования?
Ультразвук используется в акушерстве не так давно — с середины 1960-х годов. И, несмотря на это, сегодня уже нельзя представить себе обследование беременной без УЗИ. За это время врачами накоплен огромный практический опыт по применению этого метода исследования, были неоднократно усовершенствованы УЗ-сканеры, появилось трех- и четырехмерное УЗИ, а самое главное, выросло не одно поколение здоровых детей.
Как работает ультразвук?
Ультразвуком называют звуковые волны, распространяющиеся в пространстве с высокой частотой (выше 20 кГц). Датчики УЗ-сканеров являются одновременно и источником и приемником ультразвуковых волн. Ультразвуковая волна, проходя через различные ткани в организме, изменяет свою скорость и отражается, все эти изменения фиксируются и преобразуются в изображение на мониторе УЗ-сканера. В настоящее время при обследовании беременных используется два типа датчиков: трансабдоминальные — ТА (с помощью них исследование проводится через переднюю брюшную стенку) и трансвагинальные — ТВ (исследование проводится через влагалище). В первом триместре могут использоваться оба типа датчиков, но более информативно трансвагинальное УЗИ, потому что ТВ-датчик подводится ближе к матке и имеет большую частоту излучения УЗ-волн, что дает более четкое изображение на мониторе УЗ-сканера. Со второго триместра используется в основном трансабдоминальное УЗИ.
УЗИ беременных проводится трижды — в 10-14 недель, 20-24 и 30-34 недели. При необходимости врач акушер-гинеколог может назначить дополнительное УЗИ, и даже не одно.
Ультразвуковое исследование плода (УЗИ, эхография) является единственным достаточно информативным и безопасным методом исследования, позволяющим оценить развитие беременности с самого начала и до родов. Первый визит в кабинет УЗИ предстоит будущей маме уже в начале беременности.
К трансабдоминальному УЗИ необходимо подготовиться — наполнить мочевой пузырь. Для этого необходимо выпить приблизительно 300-500 мл жидкости без газа за 30 минут до исследования. С собой на исследование следует взять чистую пеленку или полотенце. Во время исследования на живот и на датчик наносится специальный прозрачный гель без цвета и запаха. К трансвагинальному УЗИ особой подготовки не требуется. Необходимо лишь опорожнить мочевой пузырь перед исследованием. Во время исследования на датчик надевается специальный защитный чехол или презерватив и наносится гель.
Исследование длится в среднем 10-30 минут. После этого врач заполняет специальный протокол, в который подробно записывает все результаты УЗИ.
В первом триместре беременности УЗИ проводится с целью:
- установления локализации (расположения) плодного яйца (в полости матки или вне ее);
- диагностики одно- или многоплодной беременности;
- оценки размеров и роста, строения плодного яйца и эмбриона;
- оценки жизнедеятельности эмбриона или плода;
- исследования строения эмбриона или плода;
- исследования экстраэмбриональных структур (желточного мешка, хориона, амниона);
- диагностики осложнений беременности (угрожающего или начавшегося аборта и др.);
- диагностики заболеваний и пороков развития внутренних половых органов (миомы матки — доброкачественная опухоль матки, кист и опухолей яичников, двурогой матки, внутриматочной перегородки и др.).
Установление маточной беременности
При ранней диагностике беременности плодное яйцо при ультразвуковом исследовании определятся как округлое или овальное образование темно-серого (практически черного) цвета, расположенное, как правило, в верхней половине полости матки. При многоплодной беременности на самых ранних сроках можно увидеть отдельно расположенные два и более плодных яйца. Диагностика маточной беременности при ТА-сканировании возможна при акушерском сроке 5-6 недель, т.е. когда задержка менструации при регулярном менструальном цикле составляет 1 неделю и более. Средний диаметр плодного яйца в эти сроки равен примерно 5-7 мм. При трансвагинальном УЗИ визуализация плодного яйца в матке возможна чуть раньше — при задержке менструации на 3-6 дней, что соответствует 4-5 неделям беременности. При этом размеры плодного яйца составляют 2-4 мм. Эмбрион определяется с 5 недель беременности при ТВ-исследовании и с 6 — при ТА в виде линейного образования в полости плодного яйца белого цвета. В эти же сроки или чуть позже можно определить сердечные сокращения.
В норме при наличии регулярного менструального цикла обязательно определение наличия эмбриона в плодном яйце в 6 недель беременности при ТВ сканировании. В этом сроке не обязательно делать УЗИ, но если его проводят (по желанию женщины, при привычном невынашивании беременности), то в 6 недель эмбрион должен определяться. А если цикл нерегулярный, то срок по менструации точно определить нельзя. Тогда срок определяют по УЗИ и, если эмбриона нет, смотрят повторно.
При выявлении какого-либо отклонения от нормы рекомендуется проведение контрольного УЗИ через неделю.
При локализации плодного яйца вне полости матки, т.е. при внематочной беременности, визуализация плодного яйца затруднена и не всегда возможна. Достоверным признаком внематочной беременности считается определение сердцебиения эмбриона вне полости матки.
Оценка размеров и роста плодного яйца и эмбриона
Для оценки размеров и роста плодного яйца и эмбриона/плода используются такие показатели, как средний внутренний диаметр плодного яйца (СВД) и копчико-теменной размер эмбриона/плода (КТР).
Для определения СВД плодного яйца измеряются длина, ширина и передне-задний размеры плодного яйца по внутреннему контуру, затем полученные измерения суммируются, а сумма делится на 3. Для каждого срока беременности в первом триместре определены размеры СВД плодного яйца. Эти данные внесены в специальные таблицы и в программу УЗ-сканеров, что позволяет по этому показателю приблизительно определять срок беременности. Средняя ошибка в определении срока беременности по СВД плодного яйца составляет ± 6 дней.
Первый размер, который измеряется при визуализации эмбриона, — это копчико-теменной размер (КТР). По сути, это длина эмбриона от головы до копчика. Следует обратить внимание, что КТР эмбриона меньше подвержен индивидуальным колебаниям, чем средний внутренний диаметр плодного яйца, поэтому использование этого размера для определения срока беременности дает более точные результаты. Ошибка при этом составляет ± 3 дня. Отсутствие эхографического изображения эмбриона при СВД плодного яйца больше 14 мм является достоверным признаком неразвивающейся беременности, при которой отсутствует эмбрион.
Оценка жизнедеятельности эмбриона и плода
Жизнедеятельность эмбриона (плода) в первом триместре оценивается по сердечной и двигательной активности.
В норме при трансвагинальном УЗИ сердечная деятельность у эмбриона регистрируется с 5-6 недель беременности. При этом наблюдается правильный ритм сердечных сокращений. Частота сердечных сокращений (ЧСС) эмбриона при неосложненном течении беременности постепенно возрастает с 110-130 ударов в минуту в 6-8 недель до 190 ударов в минуту в 9-10 недель, после чего снижается до 140-160 и остается на этом уровне до родов. Величина ЧСС у эмбриона в первом триместре важна для прогнозирования течения беременности. Так, уменьшение ЧСС до 85-100 ударов в минуту и увеличение свыше 200 являются неблагоприятными прогностическими признаками и указывают на высокую вероятность прерывания беременности. Отсутствие визуализации сердечных сокращений при КТР эмбриона больше 8 мм является признаком неразвивающейся беременности. Для окончательного подтверждения неразвивающейся беременности обязательно проведение контрольного УЗИ через неделю, по итогам которого ставится окончательный диагноз.
Двигательная активность эмбриона определяется с 7-8 недель беременности. В начале это слабые, единичные, едва различимые движения. Затем — сгибания и разгибания туловища. После этого, по мере роста и развития эмбриона, появляются движения конечностей. Но следует обратить внимание, что эпизоды двигательной активности могут сменяться длительными промежутками покоя, поэтому регистрация сердечных сокращений является более важным критерием оценки жизнедеятельности эмбриона.
Исследование строения эмбриона и плода
Особое внимание при УЗИ уделяется анатомии развивающегося эмбриона, так как уже в конце первого триместра могут быть выявлены грубые пороки развития, такие, как анэнцефалия (отсутствие головного мозга), грыжа спинного мозга, аномалии скелета и др. Головка эмбриона определяется в виде отдельного округлого образования с 8-9 недель беременности. Большинство органов грудной и брюшной стенки определяются после 10-11 недель беременности.
Следует обратить особое внимание на эхографический маркер хромосомных нарушений — воротниковое пространство (Nuchal translucency — NT). Воротниковое пространство измеряется на задней поверхности шеи в 10-14 недель беременности при КТР плода 45-84 мм. В норме величина воротникового пространства не должна превышать 3 мм. Увеличение этого показателя позволяет диагностировать в конце первого триместра до 80% хромосомных нарушений.
По мере совершенствования УЗ-аппаратов накапливаются данные о возможности диагностики пороков развития сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы (ЦНС), желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мочевыделительной системы до 12 недель беременности.
Исследование экстраэмбриональных структур
Помимо эмбриона при УЗИ оцениваются желточный мешок, хорион и амнион.
При физиологической беременности желточный мешок (внеэмбриональная структура, выполняющая питательную и кроветворную функции в первые недели беременности) определяется при СВД плодного яйца больше 10 мм (срок беременности более 5 недель) в виде кольца белого цвета диаметром от 2 мм (5 недель) до 7 мм (10 недель). Признаком неразвивающейся беременности также является отсутствие желточного мешка при плодном яйце больше 10 мм. После 12 недель беременности желточный мешок в норме не определяется. Существует взаимосвязь между размерами желточного мешка и исходом беременности. Увеличение свыше 7 мм и уменьшение менее 2 мм, неправильная форма и утолщение стенок желточного мешка прогностически значимы лишь при сочетании с другими нарушениями, такими, как изменение толщины хориона (ворсинчатой оболочки), задержка роста эмбриона. Изолированное несоответствие размеров желточного мешка норме достоверно не влияет на частоту осложнений беременности.
Хорион — наружная ворсинчатая оболочка плодного яйца. Из хориона образуется плодовая часть плаценты. При УЗИ хорион визуализируется как белое кольцо с волнистыми контурами, расположенное по наружному краю плодного яйца. Толщина хориона в первом триместре в миллиметрах приблизительно равна сроку беременности в неделях. Недоразвитие хориона (гипоплазия) или изменение его структуры часто приводит к самопроизвольному прерыванию беременности. Ворсины хориона взаимосвязаны с внутренней (децидуальной — отпадающей) оболочкой матки. При нарушении этого взаимодействия происходит отслойка плодного яйца. В результате формируется ретрохориальная (расположенная за хорионом) гематома (ограниченное скопление крови). Ретрохориальная гематома — грозный признак, свидетельствующий о начавшемся выкидыше.
Амнион — водная оболочка, представляющая собой замкнутый мешок, в котором находится эмбрион/плод, окруженный околоплодными водами. Амнион изнутри прилегает к хориону. Гипоплазия (недоразвитие) амниотической полости приводит к неразвивающейся беременности. В таких случаях диаметр амниотической полости не превышает 10-12 мм на сроке больше 6 недель беременности. Увеличение размеров амниона, характерное для раннего многоводия, и неоднородное его содержимое (взвесь в околоплодных водах) часто связаны с наличием инфекции. Раннее многоводие является неблагоприятным признаком.
Диагностика осложнений беременности
Наиболее часто встречающейся патологией в первом триместре является угроза прерывания беременности. Основным эхо-признаком угрозы прерывания является локальное утолщение мышц матки (гипертонус миометрия). Могут определяться несколько участков гипертонуса. При этом изменяется форма плодного яйца: из округлой или овальной она становится неправильной, иногда сильно деформированной. Самая неблагоприятная ситуация — когда участок повышенного тонуса расположен в месте формирования плаценты: в этом случае возможна отслойка плодного яйца и прерывание беременности.
В большинстве случаев гипертонус миометрия сопровождается болями внизу живота. При этом необходимо лечение, направленное на сохранение беременности. В том случае, если плодное яйцо теряет связь со стенкой матки и отслаивается от своего ложа, формируется ретрохориальная гематома (ограниченное скопление крови между плодным яйцом и стенкой матки). Это характерно для начавшегося выкидыша. При значительной отслойке происходит деформация и уменьшение размеров плодного яйца, и гибель эмбриона. Клинически при этом обычно наблюдаются кровянистые выделения различной интенсивности. Об угрозе прерывании беременности также свидетельствуют укорочение шейки матки до 2,5 см (норма 3,5-4 см) и воронкообразное расширение внутреннего зева.
Если на фоне кровянистых выделений из половых путей при УЗИ обнаруживается расширение полости матки и наличие в ней неоднородного содержимого, а плодное яйцо не видно, то диагностируется неполный выкидыш. В этом случае необходима госпитализация в отделение гинекологии для проведения выскабливания остатков плодного яйца и остановки кровотечения.
Для неразвивающейся беременности характерны меньшие размеры плодного яйца для данного срока беременности, деформация его, нечеткость контуров, уменьшение толщины хориона, отсутствие сердечных сокращений эмбриона.
Локализация плодного яйца в цервикальном канале (канале шейки матки) характерна для шеечной беременности. При этом лучшая визуализация достигается при трансвагинальном УЗИ. В этой ситуации необходима срочная госпитализация в стационар, поскольку очень высока вероятность обильного кровотечения.
Достаточно часто во время беременности в одном их яичников встречается киста желтого тела, которая представляется собой образование диаметром от 3 до 8 см с толстыми стенками и неоднородной внутренней структурой. Это вариант нормы. Характерная особенность данной кисты — постепенное уменьшение ее размеров и исчезновение к концу первого триместра.
Пузырный занос — редкое осложнение, наблюдаемое в 1 случае на 2000-3000 беременностей, связанное с патологией хориона, при которой происходит превращение хориона в гроздевидные образования, разрушающие все остальные структуры плодного яйца. При этом матка наполняется множеством пузырьков с жидкостью. При УЗИ визуализируется матка с размерами больше нормы для данного срока беременности, с расширенной полостью, заполненной неоднородным содержимым (так называемая картина "снежной бури").
Заболевания и пороки внутренних половых органов
При проведении УЗИ органов малого таза оцениваются размеры матки и яичников, а также наличие патологических изменений (миомы матки — доброкачественной опухоли матки, кист и опухолевых заболеваний яичников) и врожденных пороков развития (седловидной матки, двурогой матки, удвоения матки, перегородки в полости матки и др.). Наиболее неблагоприятна ситуация, при которой плацента расположена над миоматозным узлом. При этом существует высокий риск преждевременной отслойки плаценты.
В настоящее время все большую популярность приобретает трехмерное ультразвуковое исследование, при котором получается "объемная картинка". Трехмерный ультразвук позволяет на более ранних сроках диагностировать некоторые пороки развития (например, пороки лица: заячью губу и т.п.). Но ЗD-сканирование — это более длительное исследование, и, к сожалению, не всегда удается получить необходимое изображение. Да и опыта по трехмерному ультразвуковому исследованию накоплено пока недостаточно. Поэтому, скорее всего, за этим методом будущее, а в настоящее время трехмерное УЗИ является всего лишь дополнительным методом исследования.
Итак, ультразвуковое исследование плода и органов малого таза в первом триместре беременности является одним из важнейших и незаменимых методов диагностики, позволяющим оценить развитие беременности с самых ранних сроков и выбрать правильную тактику ее ведения.
