Как связаны осложнения беременности, в частности преэклампсия, и распространенные "болезни возраста" - сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), сахарный диабет, деменция? На что обратить внимание, если восстановление после родов дается с трудом? И какие показатели здоровья проверить в зрелости, если прежде вы перенесли тяжелую беременность?
Преэклампсия во время беременности и повышенный риск ССЗ
У невозможности выносить ребенка много разных причин. Однако результаты многих исследований указывают на связь двух и более выкидышей в том числе с повышенным риском ССЗ.
Гестационная артериальная гипертензия (АГ) наблюдается в 10–15% случаев и считается самой частой причиной смерти беременных женщин в западных странах. Причем АГ может возникать в молодом возрасте или на поздних сроках беременности.
Тяжелая преэклампсия / HELLP-синдром развиваются реже, в 2–4% случаев. При этом цифры АД чрезвычайно высоки, и вынашивание ребенка буквально делает женщину больной. Наблюдается нарушение взаимодействия между плацентой и иммунной системой матери. В таких случаях роды происходят раньше срока, часто требуется кесарево сечение; у младенцев масса тела низкая, их приходится помещать в инкубатор.
Вероятность преэклампсии особенно высока при первой беременности, причем есть риск, что она может возникнуть и при последующих. Это осложнение чаще характерно для женщин с семейным анамнезом ССЗ.
Результаты недавних исследований показали: при преэклампсии у матери ребенок чаще рождается с врожденным пороком сердца. У части таких женщин АГ становится хронической. Результаты наших собственных исследований свидетельствуют, что это наблюдается у 40% женщин до достижения 40-летнего возраста.
Нет энергии после родов? Возможно, дело в высоком давлении
Францине 44 года, четыре года назад она родила мальчика с массой тела 780 г. Беременность протекала тяжело и сопровождалась HELLP-синдромом. До этого было три выкидыша. С подросткового возраста Францина страдала от приступов мигрени, также у нее было несколько повышено АД.
После родов симптомы сохранились, к ним добавились усталость и недостаток энергии. Женщине часто казалось, что она живет будто в тумане. После беременности АД осталось повышенным, но несколько врачей, к которым обратилась Францина, не сочли нужным что-либо предпринять. Ее проблемы списывали на недостаточное психологическое восстановление после столь тяжелой беременности.
Масса тела Францины идеальна, женщина никогда не курила и ведет здоровый образ жизни, однако АД у нее — 160/105 мм рт. ст. Я очень удивилась, что АГ может иметь расплывчатые и многочисленные проявления в столь молодом возрасте.
Для лечения АГ я назначила Францине блокатор рецепторов ангиотензина. Женщине понадобилось несколько недель, чтобы привыкнуть к нормальному АД, и она радостно сообщила мне, что прежняя энергия к ней вернулась. Похоже на чудо, а ведь я всего лишь назначила таблетки.
АГ беременных входит в международные рекомендации по профилактике ССЗ с 2016 года, однако до сих пор точно неизвестно, как наблюдать за такими пациентками. На практике это означает, что они оказались между двух огней: работа гинеколога уже выполнена, а кардиологи и терапевты не знают, что делать.
В результате женщины могут годами ходить с высоким АД, которое разрушает их мозг и сердце, хотя им чуть больше 50 лет. Атеросклероз и сердечная недостаточность у них развиваются раньше, наблюдаются и патологические изменения в белом веществе головного мозга. Если не начать лечение вовремя, могут повредиться почки, чего можно было бы избежать. Иногда развиваются и различные виды деменции.
Женщин очень тяготит необъяснимая усталость и невозможность сосредоточиться: у многих появляется ощущение, что они уже никогда не будут чувствовать себя как прежде. Зачастую подобные проявления приводят к потере трудоспособности и разводу. Мы предполагаем, что после преэклампсии сохраняется повышенная чувствительность к воспалению, что ускоряет старение сердечно-сосудистой системы.
Так и не восстановилась после беременности - за 20 лет
Лотте было 56 лет, когда она впервые пришла ко мне на прием. Ей только что пришлось уйти из школы, где она была учительницей. Ей всегда очень нравилось преподавать, но теперь это стало невозможным: женщина с трудом концентрировала внимание, что стало для нее последней каплей.
Медицинских причин как будто не было: Лотту осматривали несколько врачей, и ни один из них не нашел отклонений от нормы. Все решили, что проблема психологическая и пациентка просто не хочет работать дальше.
У Лотты было трое детей, все взрослые — старше 20 лет. Во время первой беременности возник HELLP-синдром; вторая, закончившаяся рождением близнецов, осложнялась тяжелой АГ. С тех пор женщине так и не удалось вернуться к прежней физической форме. Цифры АД были слишком высокими, но ее терапевт винила во всем эмоциональный стресс и призывала Лотту относиться ко всему попроще — это с тремя-то маленькими детьми!
Через 20 лет эта женщина пришла в нашу клинику с АД под 200 мм рт. ст. и частым пульсом. Эхокардиограмма показала признаки гипертрофии левого желудочка и небольшое снижение насосной функции. По поводу снижения внимания я отправила Лотту к неврологу, который позднее обнаружил на КТ патологические изменения в белом веществе головного мозга. Что они означают, до сих пор неясно, но они определенно связаны с проблемами с концентрацией.
Понадобилось несколько месяцев, чтобы АД у Лотты нормализовалось, а она почувствовала себя спокойнее и стала энергичнее. Однако память и внимание по-прежнему ее подводят.
Лотта — одна из пациенток, благодаря которым более десяти лет назад я задумалась об отдаленных последствиях преэклампсии. Между беременностью и наблюдаемым повреждением сосудов проходит много времени, поэтому до сих пор неясно, какой специалист должен вести этих пациенток из группы высокого риска.
Сахарный диабет во время беременности
Гестационный СД также усиливает риск заболеваний сердца в отдаленном периоде, особенно при использовании инсулина. СД наблюдается у 2–3% беременных и повышает вероятность развития СД 2-го типа и АГ, зачастую уже в среднем возрасте. Во время беременности АД у таких женщин также бывает высоким.
Этой проблеме уделяется много внимания в клинических рекомендациях, и после сложной беременности терапевты обычно контролируют у пациенток АД и уровень глюкозы в крови. Если в вашем случае это не так, обязательно поговорите со своим врачом.
Нарушения менструального цикла и заболевания сердца
В последние десятилетия возраст первой менструации (менархе) изменился. Если в прошлом начало месячных в двенадцать — тринадцать лет считалось абсолютно нормальным, в наше время отсчет порой идет с восьми или десяти лет.
Появляется все больше данных о том, что раннее начало менструации связано с повышенным риском заболеваний сердца в позднем периоде жизни. Это еще один фактор риска, повышающий вероятность ССЗ у женщин. Если же первая менструация происходит в более позднем возрасте — 15 или 16 лет, это также связано с более высоким риском развития заболеваний сердца, хотя подобное явление встречается не так часто, как раннее менархе.
Нарушения менструального цикла в детородном возрасте тоже могут отражаться на различных проблемах с сердцем. Во второй части менструального цикла, когда повышается уровень прогестерона, чаще встречается аритмия. Боль за грудиной также, по-видимому, весьма распространена — возможно, из-за большей чувствительности к спазмам (судорогам). У женщин с частой нерегулярной менструацией риск ССЗ несколько повышен.
К ним также относятся женщины с эндометриозом — заболеванием, при котором ткань, подобная эндометрию, вызывает воспалительные реакции в желудке. У таких пациенток больше чувствительность к воспалительным процессам и повышен уровень холестерина в крови.
Продолжаются обсуждения того, относятся ли женщины с синдромом поликистоза яичников к группе повышенного риска ССЗ. Такой синдром наблюдается у 8–12% пациенток, которые зачастую не отдают себе отчета о его наличии.
К характерным проявлениям относятся нерегулярный цикл, повышенный уровень тестостерона и кисты в яичниках, что снижает возможность забеременеть. Более чем у половины таких женщин масса тела избыточная, а риск развития СД 2-го типа повышен.
Гормональные контрацептивы и болезни сердца
Современные контрацептивы не повышают риск ССЗ. Женщины, использовавшие такие препараты в течение последних 30 лет, могут не опасаться, что из-за этого им грозит инфаркт миокарда. Однако опасность тромбоза сохраняется, и поэтому мы больше не рекомендуем контрацептивы пациенткам после ЧВКА (чрескожное вмешательство на коронарных артериях), а также при наличии в анамнезе инфаркта или венозных тромбозов.
Если оральные контрацептивы принимают курящие женщины, вероятность развития тромбоза и инфаркта миокарда также повышается. Правда, в большей степени риск будет обусловлен курением и в меньшей — препаратами.
Длительный прием контрацептивов умеренно повышает риск рака шейки матки и молочной железы, но после менопаузы он снижается, если женщина перестает принимать препараты. С другой стороны, оральные контрацептивы ослабляют угрозу рака эндометрия, кишечника и особенно яичников.
