''Разведка'' без вторжения. Неинвазивные методы дородовой диагностики

Каждая будущая мама уже на первом приеме в женской консультации получает направления на исследования, с помощью которых врач может судить о состоянии плода. Методы, которые используют для проведения таких "обязательных" обследований, являются неинвазивными: они не связаны с проникновением в полости тела, а значит, безопасны для мамы и малыша.

Слово "пренатальный" означает "дородовый" (от лат. prae - перед и natalis - относящийся к рождению). Таким образом, пренатальная диагностика - любые исследования, позволяющие уточнить состояние плода. К этим исследованиям относят УЗИ (ультразвуковое исследование), допплерометрию, КТГ (кардиотокографию), а также различные лабораторные показатели. Перечисленные методы относят к неинвазивным (от лат. invasio - вторгаюсь), т.е. они не требуют хирургического вмешательства и поэтому не связаны с риском для матери и плода. Понятие "пренатальная диагностика" тесно связано с понятием "пренатальный скрининг". Слово "скрининг" означает "просеивание". В медицине под скринингом понимают проведение простых и безопасных исследований большим группам населения с целью выделения групп риска развития той или иной патологии. Пренатальным скринингом называются исследования, проводимые беременным женщинам с целью выявления риска осложнений беременности. Частным случаем пренатального скрининга является выявление риска развития врожденных пороков у плода. Общей тенденцией в развитии пренатального скрининга является желание получать достоверную информацию о риске развития тех или иных нарушений на ранних сроках беременности.

По видам исследований выделяют:

• биохимический скрининг - анализ крови на различные показатели;
• ультразвуковой скрининг - выявление аномалий развития с помощью УЗИ;
• комбинированный скрининг - сочетание биохимического и ультразвукового.

Биохимический скрининг

В сроки беременности 10-13 недель (по последней менструации) проверяются следующие показатели:

• свободная ß-субъединица хорионического гормона человека;
• РАРР-А (pregnancy associated plasma protein A) - связанный с беременностью плазменный протеин А. Расчет риска наличия аномалий плода, проведенный на основании измерения этих показателей, называется двойным биохимическим тестом первого триместра беременности. С помощью двойного теста в первом триместре рассчитывается риск обнаружения у плода синдрома Дауна (Т21 - трисомия по 21-й паре хромосом) и синдрома Эдвардса (Т18 - трисомия по 18-й паре хромосом). Риск дефектов нервной трубки с помощью двойного теста посчитать нельзя, поскольку ключевым показателем для определения этого риска является альфа-фетопротеин, который начинают определять только со второго триместра беременности.

В сроки беременности 14-20 недель по последней менструации (лучше проводить анализ в 16-18 недель) определяются следующие биохимические показатели:

• общий ХГЧ или свободная ß-субъединица ХГЧ (ХГЧ);
• альфа-фетопротеин (АФП);
• свободный (неконъюгированный) эстриол (Е₃ ).

Такое исследование называется тройным тестом второго триместра беременности, или тройным биохимическим скринингом во втором триместре беременности. Усеченным вариантом теста является так называемый двойной тест второго триместра, включающий в себя 2 показателя: ХГЧ, или свободная ?-субъединица ХГЧ, и АФП. Понятно, что точность двойного теста второго триместра ниже, чем точность тройного теста второго триместра. По этим показателям рассчитываются следующие риски: синдрома Дауна (трисомия 21), синдрома Эдвардса (трисомия 18), дефектов нервной трубки (незаращение спинно-мозгового канала и анэнцефалия - отсутствие головного мозга).

Ультразвуковое исследование

УЗИ во время беременности - основной метод диагностики состояния плода. Это исследование позволяет исключить некоторые патологии плода, измерить размеры, на определенных сроках беременности оценить строение отдельных органов, их расположение и функционирование, определить приблизительный вес малыша перед родами, а также предлежание - какая часть плода обращена к выходу из матки. Кроме того, сейчас родители могут полюбоваться малышом: трехмерное УЗИ позволяет "сфотографировать" кроху, а четырехмерное УЗИ - увидеть плод в почти реальном трехмерном изображении - например, посмотреть, как малыш зевает. Во время беременности УЗИ проводится в стандартные сроки (10-13, 20-24, 28-30 недель) и по показаниям. При осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе (наличии тех или иных осложнений в прошлом) и беременности высокого риска сроки проведения УЗИ индивидуальны.

Интерпретация результатов тройного теста

Первое плановое УЗИ

Протокол УЗИ-исследования в первом триместре включает в себя измерение толщины воротникового пространства (ТВП), измерение КТР (копчико-теменной размер плода - расстояние от темени до копчика), частоты сердечных сокращений плода, длины костей носа, желточного мешка, место расположения хориона (предшественника плаценты), указание особенностей состояния придатков матки, стенок матки.

Главным измеряемым размером является так называемое воротниковое пространство (ширина шейной прозрачности, шейная складка - NT, от англ. nuchal translucency). Шейная прозрачность - это то, как выглядит при ультразвуковом исследовании скопление подкожной жидкости на задней поверхности шеи плода. Исследование проводится в определенный срок и после 13 недель 6 дней не будет информативно.

Данный показатель - это не состояние шейной складки, а ее ширина, поэтому цифра должна быть получена максимально точно! Толщина воротникового пространства не должна превышать 2,5 мм, если исследование проводится влагалищным датчиком (при трансабдоминальном исследовании - если исследование проводится через переднюю брюшную стенку - норма ТВП до 3 мм). Увеличение ТВП позволяет предполагать наличие патологии.

Дополнительными ультразвуковыми признаками синдрома Дауна являются:

• определение носовой кости (в конце первого триместра носовая кость не определяется у 60-70% плодов с синдромом Дауна и только у 2% здоровых плодов);
• уменьшение размеров верхнечелюстной кости;
• увеличение размеров мочевого пузыря ("мегацистит");
• умеренная тахикардия (учащение пульса) у плода;
• состояние кровотока в аранциевом (венозном) протоке.

Эти составляющие в комплексе анализируются врачом УЗИ.

Кроме того, в первом триместре выявляются и другие патологии или их признаки:

• экзенцефалия (анэнцефалия) - отсутствие головного мозга;
• кистозная гигрома (отечность на уровне шеи и спины плода), более чем в половине случаев обусловленная хромосомными аномалиями;
• омфалоцеле (пупочная грыжа) и гастросхизис (значительное несхождение мышц передней брюшной стенки, при этом кишечник выходит за пределы передней брюшной стенки). Диагноз омфалоцеле может быть поставлен только после 12 недель беременности, поскольку до этого срока физиологическая пупочная грыжа, довольно часто обнаруживаемая, не имеет клинического значения;
• единственная пупочная артерия (в большом проценте случаев сочетается с хромосомными аномалиями у плода).

Второе и третье плановые УЗИ

Второе плановое УЗИ проводится на сроке 20-24 недели, третье - на сроке 28-30 недель, К началу второго триместра при исследовании четко различаются конечности плода, головка, туловище, можно посчитать пальчики на кистях рук и стопах, посмотреть структуры головного мозга и крупных внутренних органов грудной и брюшной полости. Поэтому с вероятностью 98-100% можно исключить пороки развития. Также измеряются некоторые размеры: длина костной части спинки носа (на 22-23-й неделе в норме от 6 до 9,2 мм - по данным отечественных авторов и от 6 до 10,4 мм - по данным зарубежных), БПР (бипариетальный размер), лобно-затылочный размер, окружность головы, живота, длина бедренной и плечевой костей, костей голени и предплечья. Помимо данных измерений обязательно обращают внимание на форму носа, лба, верхней и нижней челюстей и т.д. Например, наличие вдавления в области переносицы (в сочетании с рядом других признаков) может указывать на аномалии костной системы, недоразвитие носа - на ряд пороков головного мозга и лицевой части черепа. При синдроме Дауна также наблюдаются изменения в строении лица плода. Но все эти показатели должны оцениваться только комплексно.

Если имеется настороженность по развитию сердечно-сосудистой системы плода, проводится ЭХО-кардиография сердца плода в специализированных медучреждениях.

Допплерометрия

УЗИ дополняется допплерометрией кровеносных сосудов (может выполняться как вместе с УЗИ, так и отдельно). В основе допплерометрии лежит эффект Допплера - изменение частоты звука при отражении от движущегося объекта (в данном случае таким объектом является кровь, которая движется по сосудам).

При проведении допплерометрии при беременности исследуется кровоток в сосудах плаценты, матки, пуповины, плода (мозговые артерии, брюшная аорта). Во время исследования оценивается расположение сосудов, их диаметр, направление и скорость кровотока. Так исследуется состояние плацентарного кровообращения, нарушение которого лежит в основе многочисленных акушерских проблем. Чем лучше кровоток в основных сосудах, питающих его, тем лучше малыш себя чувствует и тем лучше растет (соответственно срокам). Понятие "фетоплацентарный кровоток" подразумевает обмен кровью между пуповиной, сосудами плаценты. Есть определенные нормы для допплерометрии в этих сосудах. Маточно-плацентарный кровоток - это кровоток между сосудами матки и плаценты (поскольку плацента крепится к стенке матки). Самая частая причина нарушения кровотока - повышение тонуса сосудов. Это происходит либо из-за существовавших до беременности гипертонической болезни, заболеваний почек, либо из-за повышенной свертываемости крови.

Важный момент - своевременность проведения допплерометрии, так как на практике очень часто исследование кровотока проводится слишком поздно, когда нарушения уже выражены и развиваются осложнения. Первое проведение допплерометрии рекомендуется в 23-24 недели беременности.

Кардиотокография плода

КТГ (кардиотокография) является одним из ведущих методов оценки состояния плода в антенатальном периоде (с 28-30-й недели беременности). КТГ - это одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода, его двигательной активности и тонуса матки. Современные кардиомониторы основаны на принципе Допплера. Кардиотокограф автоматически высчитывает частоту сердечных сокращений плода в минуту и регистрирует на графике в виде кривой.

Причинами отклонения параметров КТГ от нормальных значений могут быть:

• гипоксия плода (недостаток кислорода);
• врожденные аномалии сердечно-сосудистой системы плода;
• нарушения сердечного ритма плода;
• анемия плода (снижение количества гемоглобина и эритроцитов);
• цикл сна плода;
• повышение температуры тела у матери;
• повышение функции щитовидной железы у матери;
• амнионит - воспаление плодных оболочек;
• применение некоторых лекарственных препаратов.

Получить качественную запись, позволяющую адекватно оценить состояние плода, можно только с 32-й недели беременности, так как с этого времени у плода происходит становление цикла "активность - покой", Запись необходимо проводить в положении женщины на левом боку в течение 40-60 минут. Помимо анализа сердечной деятельности плода в покое, с помощью КТГ можно оценивать изменение его сердечной деятельности в ответ на спонтанные шевеления (нестрессовый тест).

Патологии беременности. Группы риска

Итак, пренатальный скрининг - и биохимический, и ультразвуковой - рекомендуется проводить всем беременным женщинам, по возможности в вышеописанном объеме. К сожалению, еще не во всех медицинских учреждениях страны есть технические возможности для выполнения всех исследований, входящих в понятие пренатального скрининга, вопрос о представлении услуг в рамках обязательного медицинского страхования решается по-разному в разных регионах.

Таким образом, благодаря данным скринингового обследования, а также изучению данных анамнеза формируется группа риска. В нее входят пациентки, среди которых вероятность обнаружения той или иной патологии беременности выше, чем во всей популяции (среди всех женщин данного региона). Существуют группы риска по развитию невынашивания беременности, позднего токсикоза, различных осложнений в родах и т. д. Если женщина в результате обследования оказывается в группе риска по той или иной патологии, это не означает, что данная патология обязательно разовьется. Это означает только то, что у данной пациентки тот или иной вид патологии может возникнуть с большей вероятностью, чем у остальных женщин. Таким образом, группа риска не тождественна диагнозу. Женщина может находиться в группе риска, но никаких проблем в течение беременности у нее может не быть. И наоборот, женщина может не находиться в группе риска, но проблема у нее возникает. Беременных, входящих в группу риска, направляют на консультацию к генетику. Генетик оценивает необходимость проведения инвазивных методов исследования плода, о которых мы расскажем в следующем номере.