Термин "орфанные заболевания" слышали все, но лишь немногие врачи сегодня диагностируют эти сложные состояния у детей, которые без лечения способны быстро привести к инвалидности. Среди них - Нато Джумберовна Вашакмадзе, заведующая отделом орфанных болезней и профилактики инвалидизирующих заболеваний института педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН.
Какие заболевания относят к редким и требующим постоянной терапии?
В России к редким (орфанным) относятся заболевания, которые встречаются с частотой не более 10 случаев на 100 тысяч человек. Среди них есть заболевания, симптомы которых выявляются чуть ли не с первых недель и месяцев жизни ребенка, а есть тe, которые дебютируют в более позднем возрасте.
Считается, что наиболее агрессивные - первые. Среди таких заболеваний, например, синдром Гурлер - мукополисахаридоз I типа (МПС I) или Ниманна-Пика С и т.д.
Можно ли такие заболевания выявить еще в роддоме?
В России в настоящее время проводится скрининг новорожденных на 5 орфанных заболеваний. Это дает возможность уже при рождении не только выявить этих пациентов, но и сразу назначить им терапию, что однозначно улучшает качество их жизни.
В Москве проводится скрининг на 11 заболеваний. Это очень эффективная программа, в нее входят заболевания, которые дебютируют именно с первых месяцев жизни ребенка.
В настоящее время существует терапия от примерно 300 заболеваний. Это могут быть лекарственные препараты или лечебное питание. Я считаю, что крайне важно расширение скрининга новорожденных, включение в него более 5 заболеваний - это принципиально поменяет качество жизни пациентов.
Помимо этих программ существует селективный скрининг: выбираются определенные клинические проявления и подбираются группы детей с этими клиническими проявлениями.
Почему трудно диагностировать редкие заболевания
Всегда ли редкие заболевания выявляются в раннем возрасте? Есть ли для этого какой-то алгоритм, клинические рекомендации?
Нет. Даже если у ребенка есть клинические проявления заболевания, ему не всегда устанавливается вовремя диагноз, потому что эти клинические проявления могут быть не специфичные. Например, ребенок часто болеет респираторными заболеваниями. Это не может быть обоснованием для того, чтобы мама обратилась к генетику, верно? Или у ребенка есть грыжи - например, пупочная, паховая. В этом случае мама и даже врач тоже не могут заподозрить заболевание.
В настоящее время, особенно в последние два десятилетия, мы много говорим про орфанные заболевания. Безусловно, осведомленность врачебного сообщества о них стала намного выше. Среди студентов медицинских институтов в том числе. Врачи слышат про орфанные заболевания на различных конгрессах, симпозиумах, курсах повышения квалификации. Так, на прошедшем недавно ХХIII Конгрессе педиатров России была специальная секция по орфанным заболеваниям.
Поэтому сейчас такие заболевания выявляются лучше, чем, например, 10 или 20 лет назад. Тем не менее, мы не всегда замечаем клинические проявления заболевания в первые месяцы или годы жизни ребенка. Мы можем заметить их, например, только в подростковом периоде.
Например, если у ребенка болят руки или ноги, и врач уже осведомлен о болезни Фабри, он будет задавать конкретные вопросы о характере боли. Полученные ответы на эти вопросы уже могут стать основанием для исключения или подозрения на наличие серьезного генетического заболевания, например, болезни Фабри. Да, пока она диагностирована в России всего у 400 человек, но, возможно, таких пациентов может быть несколько тысяч.
Неспецифический клинический признак не всегда дает возможность врачам разных специальностей заподозрить наследственные заболевания. Иногда они могут быть похожи на какие-то другие хронические болезни. Поэтому пока диагностика проводится, уходит время, естественно, поздно устанавливается диагноз и поздно начинается терапия.
Должны ли проявлять настороженность по поводу редких заболеваний родители и участковый педиатр?
Во-первых, желательно, чтобы любая беременность была плановая и чтобы будущие родители проходили полное обследование и уточняли, были или нет среди их близких родственников наследственные генетические заболевания, была ли мертворождаемость среди близких родственников. Умирали ли дети в раннем возрасте от непонятных диагнозов? Эти вопросы обязательно должен выяснить педиатр.
Во-вторых, педиатр обязательно должен обращать внимание на пороки развития и так называемые стигмы дисэмбриогенеза (необычную форма головы у ребенка, выраженные надбровные дуги, монголоидный разрез глаз, асимметрия лица, большие оттопыренные уши, короткая шея, особенности строения зубов, грудной клетки и позвоночника и другие симптомы). Если у ребенка визуально есть 5 подобных признаков – это очень часто говорит о вероятности наследственной патологии. Безусловно, таких детей лучше отправлять к генетику.
Признаки мукополисахаридоза 1 типа и болезни Фабри
Можете привести примеры диагностирования редких заболеваний у детей?
Наследственные заболевания присутствуют у человека с рождения, просто иногда болезнь очень быстро прогрессирует, иногда медленно. Врачам нужно очень много читать и изучать эти заболевания, особенно те, для которых существует терапия.
Расскажу на примере мукополисахаридоза 1 типа. МПС 1 типа или синдром Гурлер – это заболевание, которое имеет очень агрессивное течение. Без лечения средний возраст жизни пациентов составляет примерно 5,5 лет.
Какие у него клинические проявления? На первом году жизни могут быть повторные отиты, рецидивирующие грыжи, гепатомегалия, то есть увеличение печени, а также ограничения подвижности в кистях, деформация позвоночника, горб.
В раннем возрасте обращает на себя внимание изменения черт лица: пухлые губы, широкие ноздри, широкая запавшая переносица, большой язык, редкие зубы, короткая шея.
Если у ребенка на первом году жизни есть такие внешние проявления в сочетании с задержкой моторного развития, с большой вероятностью можно говорить о том, что у него может быть тяжелое инвалидизирующее заболевание – синдром Гурлер. Если не лечить его в очень раннем возрасте, то в первые 10 лет жизни наступает летальный исход.
Один из примеров сложных в диагностике заболеваний – это болезнь Фабри. Она имеет неспецифические клинические проявления буквально с первых лет жизни.
В раннем возрасте часто может быть так называемые нейропатические боли. Дети жалуются на жгучие, мучительные боли в кистях рук и стопах. Подъем температуры тела, физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс, жаркая погода могут быть провоцирующими факторами этих болей.
При этом маленький ребенок не всегда может конкретизировать свою жалобу. При лабораторном и инструментальном обследовании практически никаких изменений может не быть, поэтому родители и врачи не всегда верят жалобам ребенка.
Кроме того, у детей на коже могут появляться небольшие элементы красноватого цвета, а также может быть частый разжиженный стул. Они могут обращаться к гастроэнтерологу, однако врач тоже может не увидеть явную патологию. Для заболевания характерны снижение потоотделения, поэтому пациенты плохо переносят душные помещения.
Патологии почек чаще всего начинается в подростковом возрасте, при этом в анализах мочи сначала имеется небольшая протеинурия – белок в небольшом количестве, далее при отсутствии лечения развивается почечная недостаточность, инсульты, патология сердца (например, гипертрофическая кардиомиопатия). Очень часто эти симптомы неизвестны даже врачам, при этом от 3 до 8% всех пациентов с гипертрофией миокарда могут быть пациенты с болезнью Фабри.
Болезнь начинает дебютировать медленно в детском возрасте, постепенно прогрессирует и при отсутствии патогенетической терапии приводит к летальному исходу.
Я думаю, если врач хотя бы один раз послушает лекцию или почитает какую-то клиническую характеристику заболевания, не будет абсолютно никаких проблем для установления диагноза. И, конечно, при наличии зарегистрированного в России эффективного лекарственного препарата у пациентов может быть абсолютно другое качество жизни.
Понятно, что после инсульта человек уже почти инвалид. Но мы можем человека не доводить до инвалидности, а лечить его вовремя.
В следующий раз – о еще одном орфанном заболевании, болезни Помпе, а также о том, как улучшить ситуацию с редкими заболеваниями в России.
