Обращаясь к врачу за помощью после неудачных попыток зачатия или невынашивания беременности, многие женщины проходят тестирование для определения яичникового запаса, или овариального резерва яичников. Что это такое, какие анализы и исследования надо сделать при лечении бесплодия и о чем они говорят?
От чего зависит овариальный резерв
Что такое яичниковый резерв и почему он так важен? Каждая женщина получает свой запас половых клеток, или яйцеклеток, находящихся в маленьких пузырьках (фолликулах) яичников, еще в период своего развития в утробе матери — в состоянии эмбриона. Этот запас постоянно уменьшается — половые клетки гибнут, и скорость их гибели то ускоряется, то замедляется в течение жизни.
От чего зависит гибель яйцеклеток? Это генетически обусловленный процесс, который не может регулироваться по желанию. Однако весьма заметное негативное влияние на него оказывают следующие факторы:
- хирургические вмешательства на яичниках и других органах малого таза, в том числе лапароскопии, приводящие к нарушению кровоснабжения яичников;
- прием и тем более злоупотребление медикаментами, стимулирующими созревание половых клеток или же нарушающими микроциркуляцию крови в органах малого таза;
- облучение и химиотерапия;
- любое нарушение кровоснабжения и иннервации яичников и органов малого таза;
- вредные привычки, в первую очередь курение, которое приводит к нарушению микроциркуляции в тканях яичников;
- изменения в ряде генов (мутации), например FMR1. Эти мутации могут возникать спонтанно или передаваться по наследству.
Каждой женщине необходимо помнить следующее:
- потерянный овариальный резерв не восстанавливается: что утеряно, то утеряно навсегда;
- в современной медицине не существует никакого лекарственного препарата и никакого метода, который бы позволил затормозить истощение яичникового запаса и скорость потери яйцеклеток; наоборот, есть немало медикаментов, а также неправильных схем их применения, которые могут ускорить гибель яйцеклеток (например, частые перерывы в приеме гормональных контрацептивов);
- гормональные контрацептивы, как и гормональная заместительная терапия, не обеспечивают "отдых" яичников, не омолаживают их, не сохраняют и не увеличивают овариальный резерв;
- вместе с потерей половых клеток, особенно под влиянием негативных внешних факторов, ухудшается качество яйцеклеток и увеличивается количество генных мутаций.
При созревании одной яйцеклетки гибнет около 70 фолликулов. При наличии других факторов, влияющих на темпы созревания яйцеклеток, в течение одного месяца женщина может потерять около 100 фолликулов.
Уровень ФСГ и АМГ: как связан с овариальным резервом
Как можно оценить овариальный резерв? До сих пор не существует четкого определения понятия "яичниковый резерв", а также адекватных методов его оценки. Имеется несколько тестов и способов, но ни для одного из них не доказано преимущество перед другими.
Например, можно определить уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), который непосредственно влияет на рост фолликулов на их финальной стадии развития. Показатель ФСГ зависит от уровня эстрадиола, вырабатываемого фолликулом, и ингибина В, особого вида белка, образующегося там же. Если фолликулы не растут, значит, уровень этих веществ низкий, поэтому автоматически повышается уровень ФСГ. Это называется негативной обратной связью. Поэтому высокий ФСГ (>18-20 МЕ/л) часто связывается с уменьшением яичникового запаса.
В репродуктивной медицине анализ на ФСГ чаще всего проводится для изучения ответной реакции яичников на их искусственную (медикаментозную) стимуляцию, что лучше помогает определить яичниковый резерв. При плохой ответной реакции на стимуляцию (заметное повышение ФСГ) женщина имеет неблагоприятный прогноз в плане получения потомства, поэтому ей может быть предложено ЭКО с донорскими яйцеклетками.
Одноразовое определение ФСГ в крови (например, только для оценки овариального резерва) часто имеет ограниченное практическое значение, потому что он может меняться у каждой женщины из цикла в цикл и не отражать реальной картины. Поэтому обследование необходимо повторить еще несколько раз в течение полугода.
Антимюллеров гормон (АМГ) — это белок, который вырабатывается маленькими фолликулами. Различают несколько стадий развития фолликула: от примордиальных до антральных, а дальше — доминантных. АМГ вырабатывается зернистыми клетками растущих фолликулов. Ежегодно у женщины развивается от 20 до 150 растущих фолликулов размерами 0,05-2 мм, но обнаружить их доступными методами диагностики невозможно. Поэтому определяют АМГ, количество которого часто связывают с количеством антральных фолликулов.
До сих пор неизвестно, имеется ли взаимосвязь между уровнем этого гормона и количеством фолликулов размерами меньше 2 мм. Утверждение, что количество антральных фолликулов, или же уровень АМГ, отражает величину овариального резерва, еще не признано достоверным. В течение всего цикла показатель АМГ почти не меняется.
Анализ на АМГ не отражает шансы женщины забеременеть в будущем. Однако определение АМГ используется в ходе лечения бесплодия, и низкие его показатели говорят об отсутствии положительной реакции яичников на лечение. С одной стороны, это может быть результатом неправильной терапии, в том числе из-за неправильного диагноза. С другой стороны, это действительно может быть связано с истощением яичникового резерва.
АМГ не является прогностическим показателем для ранней менопаузы.
С помощью УЗИ можно увидеть и подсчитать фолликулы размером 2-10 мм в двух яичниках. Подсчет антральных фолликулов (ПАФ) связан с уровнем АМГ. Половина этих фолликулов прекратит свой рост и затем погибнет, то есть произойдет их атрезия. УЗИ не позволяет определить, является ли фолликул растущим или атрезирующим — при проведении УЗИ все они выглядят одинаково.
Проблема также в том, что не существует четких рекомендаций, фолликулы каких размеров необходимо подсчитывать: по одним рекомендациям — 2-5 мм, по другим — 2-8 мм, по третьим — 2-10 мм. Такая пестрота рекомендаций может привести к ложным выводам и, соответственно, неправильной тактике лечения бесплодия.
Показатели подсчета антральных фолликулов имеют практическое значение для решения вопроса о стимуляции яичников и получения яйцеклеток, в том числе для ЭКО. Если показатели меньше 7, считается, что такие яичники ответят слабой реакцией на стимуляцию, а значит, прогноз неблагоприятный.
Пробная стимуляция яичников часто позволяет определить, чувствительны ли видимые фолликулы к ФСГ и реагируют ли на него ростом, то есть растущие это фолликулы или атрезирующие. При преобладании "умирающих" фолликулов стимуляция будет неэффективной. В комбинации с АМГ подсчет антральных фолликулов уже имеет ограниченное прогностическое применение в отношении воз¬можной беременности.
Если вы еще не пробовали беременеть
В современной репродуктивной медицине используют только три биомаркера при оценке бесплодия: АМГ, ингибин В и ФСГ. Других маркеров не существует. Считается, что низкие показатели АМГ и ингибина В и высокий ФСГ (в фолликулярную фазу) могут быть показателем возможного бесплодия, связанного с угасанием или нарушением функции яичников.
Однако новые исследования показали, что эти биомаркеры не ассоциируются с фертильностью женщин 30-44 лет, у которых отсутствует история бесплодия и которые не пробовали беременеть хотя бы в течение трех месяцев. Оказалось, что возможность зачатия ребенка в течение 6 и 12 месяцев у женщин с низким АМГ (<0,7 нг/ мл) такая же, как и у женщин с нормальным АМГ.
Определение ФСГ показало, что уровень зачатия в течение 6- и 12-месячных циклов был одинаков у женщин с нормальным ФСГ у и тех, у кого он был >10 мМЕ/мл.
Уровень ингибина В тоже не играл роли, если его определяли в раннюю фолликулярную фазу, — показатели зачатий были одинаковыми в двух группах женщин.
Если женщина не планировала беременность в течение хотя бы 6-12 месяцев, измерение АМГ и ФСГ, а также ингибина В, не являются методами определения ее возможной фертильности. Наоборот, это может создать негативный психологический фактор и привести к лишнему и ненужному обследованию и лечению.
Как учитывать анализы на АМГ и ФСГ при лечении бесплодия
Можно ли по уровню прогестерона определить овариальный резерв у женщин, страдающих бесплодием? Если измерения проводить без определения уровня других гормонов, то такие результаты не будут иметь диагностического значения. Показатели прогестерона и эстрогена практически не зависят от возраста женщины вплоть до предклимактерического периода и климакса, поэтому не отражает состояние яичникового резерва. Также определение уровня прогестерона при подготовке женщин к ЭКО не имеет практического значения, особенно при определении овариального резерва, поэтому проводится редко.
Несмотря на то, что существует несколько методов оценки яичникового запаса, все они, даже в комбинации друг с другом, не зарекомендовали себя как точные практические методы, имеющие прогностическое значение для оценки фертильности женщины. Однако результаты обследования все же должны учитываться — вместе с историей бесплодной пары, осмотрами мужчины и женщины и прочими анализами.
Например, если у женщины высокий ФСГ при низком АМГ и ПАФ и при этом она в прошлом перенесла операцию на яичниках по удалению кист, то прогноз будет неблагоприятным. Также учитывается возраст — именно он может объяснить плохие показатели обследования. У молодых женщин такие показатели будут иметь меньшее прогностическое значение, чем у более зрелых. Подход к оценке ситуации всегда должен быть индивидуальным.
