Пять лет назад Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) поставила цель — ликвидировать туберкулез в мире к 2035 году. Это значит уменьшить смертность от туберкулеза на 95% и снизить заболеваемость на 90%. Для России добиться этого реально, считает главный детский фтизиатр Валентина Аксенова, по крайней мере в отношении детей. Действительно ли проба Манту у детей и флюорография у взрослых помогают искоренить заболевание? Почему от этой болезни прививают новорожденных и не прививают взрослых? Что еще должны сделать врачи и обычные граждане, чтобы туберкулеза можно было не бояться?
Насколько велик риск заразиться туберкулезом в России?
Заболевание передается воздушно-капельным путем от бактериовыделителя — человека, страдающего активной формой туберкулеза. Но при попадании микобактерии туберкулеза (МБТ) в организм заболевание развивается не сразу и не у всех: примерно в 5% случаев это происходит в течение года и еще в 5% случаев — в течение последующей жизни человека. Важное условие для развития туберкулезной инфекции — снижение иммунитета, как по медицинским, так и по социальным причинам.
В медицинской группе риска — в первую очередь больные ВИЧ-инфекцией, у них туберкулез развивается в 20-40 раз чаще, чем у ВИЧ-негативных людей, протекает стремительно и нетипично. В 4 раза чаще развивается заболевание у больных сахарным диабетом. Также рискуют все пациенты с хроническими заболеваниями, которых лечат препаратами, подавляющими иммунитет: онкологические больные, которые получают химио- и лучевую терапию; люди, страдающие ревматическими заболевания, которые длительно лечатся гормонами.
В социальной группе риска — те, у кого к снижению иммунитета ведет образ жизни. Это мигранты, лица без определенного места жительства, освобожденные из мест лишения свободы, безработные. Встретиться с Mycobacterium tuberculosis они могли 20-30 лет назад, а заболевание начинает развиваться в тот момент, когда ухудшаются условия жизни.
Риск подхватить инфекцию зависит и от того, где вы живете. Так, ситуация в Воронежской, Белгородской, Орловской областях близка к европейской, там туберкулеза мало. Самая сложная ситуация в регионах Сибири и Дальнего Востока — лидируют Республика Тыва, Еврейская автономная область, Приморский край. Это связано с климатом, а также с расположением мест лишения свободы. Сегодня в целом по России заболеваемость туберкулезом — 44,4 на 100 тыс. населения, смертность — 5,8 на 100 тыс. населения.
Пик заболеваемости и смертности от туберкулеза в нашей стране пришелся на начало 2000-х из-за развала противотуберкулезной службы после распада Советского Союза. Микобактерия туберкулеза — особенная, в организме развивается медленно, поэтому на рост заболеваемости ушло около 10 лет. Но с конца 1990-х борьбе с туберкулезом снова стали уделять много внимания, и за последние годы смертность снижается более чем на 10% в год, заболеваемость — на 8-10% в год.
Почему в России до сих пор болеют туберкулезом — ведь всем детям в роддоме делают прививку БЦЖ?
Мы привыкли, что прививка — это защита от инфекции: сделал и чувствуешь себя в безопасности. Но с вакциной БЦЖ не так — она защищает лишь от смертельных форм болезни, а от заражения туберкулезом не спасает. Ее цель — не дать микобактерии туберкулеза попасть в кровь и вызвать туберкулезный менингит, костный туберкулез, которые у детей могут закончиться смертельно.
Прививку БЦЖ нельзя делать ребенку или взрослому, который уже инфицирован туберкулезом, — а это так или иначе происходит в процессе жизни. Но другой вакцины против туберкулеза в мире еще не создали. Поэтому защита от туберкулеза сегодня — это ежегодный скрининг для детей с помощью иммунологических тестов (да-да, та самая реакция Манту) и регулярное флюорографическое обследование для лиц старше 18.
Почему исследования на Mycobacterium tuberculosis у детей и взрослых отличаются? Потому что туберкулезная инфекция ведет себя в детском и взрослом организме по-разному. У взрослых чаще всего развиваются легочные формы туберкулеза — и заметить этот процесс в самом начале, когда человек еще не чувствует недомогания и не опасен для окружающих, позволяет флюорография. Делать ее по полису ОМС надо ежегодно в регионах с распространенным туберкулезом (40 и выше на 100 тыс. населения) и раз в два года — там, где ситуация более благоприятная.
У детей туберкулез легких развивается редко, чаще инфекция находится в спящей форме, но может начать развиваться при снижении иммунитета. "Поймать" этот момент и призваны иммунологические тесты — они реагируют на активность туберкулезной инфекции в организме.
Детям до 7 лет ежегодно делают пробу Манту и наблюдают за размером "пуговки" — припухлости и покраснения. В норме реакция должна быть все менее выраженной по прошествии времени после вакцинации БЦЖ в роддоме. Но на "поведение" пробы Манту могут влиять и другие факторы — например, аллергия у ребенка, — и если интерпретация реакции Манту вызывает сомнения, необходимо использовать более точный метод диагностики — Диаскинтест (аллерген туберкулезный рекомбинантный).
Скрининг (массовое обследование) Диаскинтестом проводят ежегодно детям с 8 до 18 лет. Этот метод позволяет заподозрить как активный туберкулез, так и латентную туберкулезную инфекцию — состояние, при котором симптомов туберкулеза еще нет, но уже можно назначить профилактическое лечение, чтобы не дать туберкулезу развиться в будущем.
При положительном результате Диаскинтеста ребенка обязательно направляют на мультиспиральную компьютерную томографию, чтобы либо подтвердить, либо опровергнуть заболевание туберкулезом.
Однако есть случаи, когда тестовая проба малоинформативна — при аллергии и ожирении у ребенка, аутоиммунных заболеваниях, а также при ВИЧ-инфекции. Тогда наличие в организме туберкулеза можно определить по анализу крови. Т-СПОТ.ТБ — это способ количественной диагностики, он не дает возможности отличить активную форму туберкулеза от латентной. Выяснить, инфицирован ли человек Mycobacterium tuberculosis, и определить латентную туберкулезную инфекцию позволяет другой анализ крови — квантифероновый тест.
Эти исследования доступны в коммерческих лабораториях по всей России. Т-СПОТ.ТБ вскоре начнет производить компания "Генериум" на своем предприятии во Владимирской области — это сделает анализ более доступным по цене.
На что надо обратить внимание родителям при профилактике туберкулеза у детей?
Включите в график своей жизни флюорографию. Мифы о небезопасности этого исследования давно развенчаны, и чаще всего у людей просто "не доходят руки" до своего здоровья. Но в случае с профилактикой туберкулеза рискуете не только вы, но и ваши дети и другие близкие люди. Что-то имеете против бесплатной флюорографии — делайте платный анализ крови из перечисленных выше.
Не относитесь к проведению кожных тестов в детском саду и школе как к формальности. Медсестра, проводящая реакцию Манту и Диаскинтест, физически не может выбрать день, когда все дети будут абсолютно здоровы. Когда подписываете информированное согласие на эти манипуляции, помните: и пробу Манту, и Диаскинтест можно делать не ранее, чем через месяц после того, как ребенок перенес какое-то вирусное заболевание или ему сделали прививку. Иначе иммунный ответ может быть извращен, и проба окажется ложно-отрицательной. Выберите "светлый" промежуток, сходите в поликлинику и сделайте пробы, когда это позволит состояние ребенка.
Если ваш малыш — аллергик или страдает другим хроническим заболеванием, относится к категории часто болеющих детей, выработайте вместе с педиатром и детским фтизиатром индивидуальный план иммунологических тестов и других исследований.
Помните: первые признаки туберкулезной инфекции у детей — не кашель и не повышение температуры, а неврологические симптомы. Ребенок становится раздражительным, беспокойным, нарушается структура сна — ребенок сонлив днем и беспокоен ночью. Яркое проявление туберкулезной интоксикации при латентной форме — малыш засыпает на уроках. Известные всем симптомы туберкулеза у детей проявляются только при запущенных формах! Современные методы профилактики и лечения позволяют не доводить ваше чадо до состояния, когда он начнет потеть и кашлять.
Регулярная флюорография для лиц старше 18 и проба Манту и Диаскинтест для детей и подростков — этого достаточно, чтобы окончательно победить туберкулез?
Эти меры позволяют ежегодно снижать число заболевших и умерших от туберкулеза — они даже признаны ВОЗ лучшей тактикой по искоренению туберкулеза, нигде в мире такого нет. Но остаются еще два препятствия, которые пока не позволяют полностью справиться с туберкулезом.
Первое — распространение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ-МЛУ). В последние десятилетия сформировались штаммы микобактерии туберкулеза, устойчивые к препаратам, которые используются в стандартной схеме лечения. По сравнению с обычным туберкулезом, лечение которого занимает минимум 6 месяцев, для лечения ТБ-МЛУ требуется почти два года.
К сожалению, Российская Федерация — одна из трех стран, на долю которых приходится 50% заболеваемости туберкулезом с МЛУ в мире, две другие — Индия и Китай.
Второе препятствие на пути искоренения туберкулеза — рост числа больных с ВИЧ-инфекцией. Из-за слабого иммунитета они наиболее подвержены заболеваемости туберкулезом, при этом диагноз у таких пациентов поставить сложно, лечение тоже имеет свои особенности.
В этих двух областях успех борьбы с туберкулезом зависит в первую очередь от фармацевтической промышленности. Но есть проблема, которую можно решить только за счет организационных усилий. Речь — о работе с очагами туберкулеза.
Очаг возникает вокруг человека с активной формой туберкулеза. Раньше считалось, что очаг — это семья, и при выявлении больного туберкулезом вся его семья обследовалась. Но современный принцип, принятый в международной практике и в последние годы применяемый, в частности, в Москве — принцип кругов, как от камня, брошенного в воду.
Если в доме нашли больного туберкулезом, обследуется не только его семья, но и весь дом, а также коллектив на работе, класс в школе и группа в детском саду, куда ходят его дети. Всем взрослым проводят флюорографию, детям делают Диаскинтест. При необходимости — компьютерная томография и профилактическое лечение. В Москве за последний год такая практика привела к тому, что из очагов практически не заболевают дети — ведь они, как правило, заражаются от взрослых.
Если дети редко болеют туберкулезом в открытой форме и неопасны для окружающих, почему так важно их выявлять и лечить?
Сегодняшние дети — это завтрашние подростки, а у них за счет гормональных изменений туберкулез может быстро перейти в активную форму, самый опасный возраст — 14-15 лет. И протекать такая болезнь будет уже по "взрослому" типу, с легочными формами.
В качестве положительного примера можно привести Ставропольский край, где на протяжении 7 лет проводилась иммунодиагностика Диаскинтестом у детей и подростков. Благодаря этому сегодня там почти не болеют туберкулезом молодые взрослые — люди в возрасте 18-24 года. Чем на более взрослые возраста будет смещаться акцент заболеваемости туберкулезом, тем лучше для общества: молодые родители не будут болеть и не будут заражать своих детей.
Сегодня в России от туберкулеза почти не умирают дети — в 2018 г. на всю страну умерло 9 человек (в мире умерло 250 тыс. детей). Заболеваемость туберкулезом среди детей — 8,3 на 100 тыс. детского населения (в 2010-м — 19,4 на 100 тыс. детей). В нашей стране сейчас более 20 территорий, где положение с туберкулезом лучше, чем в Западной Европе. Благодаря профилактике поколение, которое подрастет, не будет так болеть туберкулезом, как болеют сейчас взрослые.
По материалам VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей и подростков"
