Одно из самых ярких воспоминаний детства. Мне 12 лет. Жаркий летний полдень. Посреди городского пруда тонем мы с подругой Леной. Она давно уже скрылась под водой, я из последних сил тащу ее за волосы и сама захлебываюсь. Вот наконец нас заметили. Чьи-то сильные руки поддерживают меня, я вытаскиваю на поверхность Ленкину голову и вижу, что в ее широко раскрытых глазах стоит вода… Кто-то помогает мне выйти на берег, кто-то выносит обмякшую Ленку, кладет ее на песок. Кто-то делает ей искусственное дыхание…
Дети не верят в смерть, и особенно в смерть столь внезапную. Поэтому когда мы перекрикивались с Ленкой через окно реанимации, и потом, когда встречали ее у ворот больницы, - мы и не думали, что у нас на глазах случилось чудо. Пусть тысячу раз повторяющееся, но чудо. Ведь когда Ленку вытащили из воды, она была уже мертва…
Для начала договоримся о терминологии.
Внезапная смерть - смерть, наступающая в течение нескольких минут или секунд на фоне полного здоровья (или заболеваний, не угрожающих жизни).
В ходе танатогенеза (процесса умирания) различаются ряд этапов, в том числе:
Клиническая смерть - состояние, при котором прекращаются самостоятельное дыхание и сердечная деятельность. При этом обменные процессы в органах и тканях (прежде всего в головном мозге) продолжаются. Состояние клинической смерти обратимо, при своевременной помощи человека можно спасти.
Мозговая смерть (социальная смерть, вегетативный статус) - состояние, при котором кора головного мозга необратимо погибла. При этом может сохраняться сердечная деятельность, а в отдельных случаях и дыхание. Но сознание к такому человеку не вернется никогда, хотя жить (точнее, существовать) он может неопределенно долго. Диагностируют гибель мозга в основном по ЭЭГ. Во внебольничных условиях такая диагностика невозможна.
Биологическая смерть - прекращение процессов обмена веществ в органах и тканях и начало процесса распада. Необратимая гибель.
Продолжительность клинической смерти (то есть интервал времени от прекращения дыхания и сердцебиения до биологической смерти) составляет в среднем 5-6 минут. Это время увеличивается до 7-8 минут у детей и уменьшается до 3-4 минут у стариков. Зависит оно также от причин и обстоятельств смерти: чем тяжелее болезнь и дольше агония, тем короче клиническая смерть. При смерти от кровопотери, от множественных травм, при некоторых отравлениях клинической смерти как таковой нет - распад начинается едва ли не раньше, чем прекращается дыхание. Зато на холоде (при переохлаждении, при утоплении в ледяной воде) продолжительность клинической смерти удлиняется, по разным данным, от 15 минут до 1-2 часов.
Есть немало заболеваний (в основном сердечно-сосудистых), которые могут привести к внезапной смерти. Но во внебольничных условиях чаще всего причиной внезапной смерти бывают несчастные случаи. Люди тонут - в открытых водоемах и в собственных ваннах. Младенцы тонут не то что на глазах, а буквально на руках у родителей. Пьяные тонут в лужах - впрочем, тонут и трезвые, если при падении им случается удариться головой. Люди задыхаются, поперхнувшись куском хлеба или запутавшись в снастях на рыбалке. Дети задыхаются, надев на голову полиэтиленовый пакет. Люди гибнут от поражения электрическим током, угорают от плохо протопленной печи. Страшно и непостижимо для окружающих выглядит рефлекторная остановка сердца - когда причиной смерти оказывается несильный, в сущности, удар "под ложечку" или кратковременное сдавление горла.
Как правило, при внезапной смерти, вызванной несчастными случаями, есть еще несколько минут на то, чтобы спасти человека. Но надо помнить, что в таких случаях промедление воистину смерти подобно.
Первая помощь
Первая помощь всегда начинается с прекращения действия поражающего фактора. Такие банальные истины даже повторять кажется излишним, и все же… Трудно представить себе, чтобы кто-то пытался откачать утопающего, не поднимая его со дна, но я слышала, как в суматохе повешенному пытались делать искусственное дыхание, забыв про петлю, прикрытую широким воротником… Итак, повторяю: первая помощь начинается с прекращения действия поражающего фактора. Утопленника извлечь из воды, угоревшего вынести на свежий воздух, пораженного электрическим током отключить от розетки…
После этого следует переходить к собственно оказанию помощи.
Лечение обычно начинается с диагностики. Так и в данном случае для начала надо убедиться, что у пострадавшего не просто глубокий обморок. Напомню, что критерии клинической смерти - это отсутствие сознания, дыхания и сердечной деятельности. При первом взгляде на пострадавшего бросается в глаза его неподвижность, бледность (иногда синюшность или землистый оттенок кожных покровов). Скелетные мышцы расслаблены, что иногда проявляется неестественной позой ("как сломанная кукла"). Иногда при клинической смерти бывают судороги. Это явление весьма редкое, но о нем надо помнить. Знаю случай, когда окружающие не торопились вызывать к человеку врача, принимая его состояние за эпилептический припадок - а он умирал… Об отсутствии дыхания можно судить "на глаз" - по отсутствию дыхательных движений грудной клетки. Тонкие способы вроде того, чтобы поднести к губам зеркальце или пушинку, используются в основном в кино, а в жизни это - напрасная трата времени. Наличие или отсутствие сердечной деятельности определяется по пульсу на сонной артерии, на боковой поверхности шеи. Отсутствие пульса на лучевой артерии (на запястье, в традиционной "точке пульса") не показательно, там его может не быть и у вполне живого человека, например при шоке.
За диагностикой следует лечение, в данном случае - реанимационные мероприятия. К ним относят искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.
Искусственное дыхание
В настоящее время применяют единственный метод искусственного дыхания - "рот в рот" (при травме губ или полости рта "рот в нос", а при оказании помощи маленькому ребенку "рот в рот и нос"). При этом необходимо в первую очередь восстановить проходимость верхних дыхательных путей - максимально распрямить шею, подняв подбородок, несколько вывести вперед нижнюю челюсть. Иногда из-за чрезмерного расслабления мышц у пострадавшего западает язык - его надо осторожно вывести в нормальное положение. При необходимости надо очистить полость рта - там могут быть рвотные массы, сгустки крови, выбитые зубы, а у утопающих песок, тина, водоросли… Все это надо осторожно удалить пальцем. Также желательно распустить слишком тугой воротник и пояс, а лучше вообще снять одежду с верхней половины туловища.
Собственно искусственное дыхание производится следующим образом. Спасатель одной рукой придерживает нижнюю челюсть пострадавшего, пальцами другой руки зажимает ему нос, делает глубокий вдох, плотно обхватывает губами губы пострадавшего (из эстетических и гигиенических соображений можно прикрыть губы какой-нибудь тканью, например платком) и делает выдох. При этом воздух входит в легкие пострадавшего - для него это вдох. Потом спасатель отстраняется, и происходит пассивный выдох. На вдохе грудная клетка пострадавшего должна подниматься на 2-3 см (у ребенка соответственно меньше). Если грудная клетка неподвижна, а раздуваются щеки - значит, нарушена проходимость верхних дыхательных путей. Самое простое, что тут можно сделать - это более тщательно повторить переразгибание шеи, выдвижение нижней челюсти, выведение языка. Это помогает практически всегда, если речь не идет об обтурации (перекрытии) гортани инородным телом. Если слева под ребрами пострадавшего появляется и нарастает с каждым вдохом вздутие - это означает, что часть воздуха попадает в желудок. В таком случае надо удалить его, мягко и осторожно надавив на это место ладонью. Частой ошибкой спасателей является стремление сделать максимально энергичный выдох. Это может быть правильным, если спасатель и пострадавший близки по габаритам. Но если, например, помощь оказывают ребенку - слишком усердным вдохом можно вызвать у него острое вздутие легких или даже их разрыв. Ориентироваться надо именно на расширение грудной клетки пострадавшего.
Непрямой массаж сердца
Первое, что надо сделать, - это переложить пострадавшего на что-то твердое (на пол, на край кровати). Это очень важный момент, про который не всегда вспоминают второпях. Непрямой массаж сердца на мягком основании и неэффективен, и опасен! Он может привести к разрыву печени и другим травмам брюшной полости.
Спасатель должен встать сбоку от пострадавшего. Если тот лежит на полу, спасатель, как правило, встает на колени. Руки максимально разогнуты в локтях для того, чтобы эффективнее использовать силу плечевого пояса и всего тела. Основание ладони одной руки ставят на грудину пострадавшего между средней и нижней третью, вторую ладонь накладывают на первую. Пальцы спасателя не должны касаться грудной клетки пострадавшего, нарушение этого чревато переломами ребер. Далее спасатель осуществляет нажатия на грудину толчками, направленными строго вертикально вниз. Сила нажатия должна быть такой, чтобы грудная клетка прогибалась на 4-5 см. При этом сердце сдавливается между грудиной и позвоночником, и кровь выталкивается из него в кровеносные сосуды. Непрямой массаж сердца - тяжелая физическая работа, поэтому осуществляют его не движениями рук, а весом всего тела. Если помощь оказывается ребенку, то соответственно сила нажатий требуется значительно меньшая. Детям до 10 лет толчки осуществляют одной рукой, младенцам до 1 года - двумя пальцами. Если пострадавший - немолодой человек, то 1-2 сломанных ребра считаются нормальным явлением. А вот перелом грудины - опасное осложнение. Чтобы избежать этого, не следует располагать ладони слишком близко к нижнему концу грудины.
Как правило, при клинической смерти человек нуждается и в искусственном дыхании, и в непрямом массаже сердца. Если есть такая возможность, лучше, чтобы помощь оказывали одновременно двое спасателей. При этом один вдох должен соответствовать 4-5 сердечным толчкам, то есть через каждые 4-5 толчков один спасатель должен прерывать массаж сердца и уступать место второму. Но в жизни хорошо если хоть один из присутствующих владеет методиками реанимации, а один человек работать в таком темпе не успеет. Если спасатель один, то нормальным считается 1 вдох на 8-10 толчков и даже реже. Мне приходилось слышать мнение, что даже 4 полноценных глубоких вдохов в 1 минуту (то есть 1 вдох на 15 толчков) достаточно для поддержания жизни.
Критерии правильности и эффективности реанимационных мероприятий - это восстановление нормального цвета кожных покровов, появление пульса на сонных (а в идеале и на лучевых) артериях, появление зрачкового рефлекса. На последнем следует остановиться поподробнее. Цвет кожи - критерий не слишком очевидный, а определить наличие пульса на фоне непрямого массажа сердца достаточно сложно, а одному спасателю невозможно, зрачковый рефлекс же определяется легко и быстро и при этом достаточно информативен - его наличие является признаком жизни. Итак, чтобы определить зрачковый рефлекс, надо раскрыть пострадавшему веки и прикрыть глаз на 2-3 секунды ладонью, после чего быстро отнять ее. Если зрачковый рефлекс наличествует, то хорошо видно, как расширенный зрачок быстро сужается. Зрачковый рефлекс особенно очевиден на ярком свету, при недостаточной освещенности следует по возможности воспользоваться фонариком. Единственная ситуация, когда зрачок расширен и не реагирует на свет у живого человека, - это слепота. Обычно при правильном выполнении реанимационных мероприятий зрачковый рефлекс восстанавливается через 1-2 минуты.
Сколько времени выполнять реанимационные мероприятия?
В свое время мне встретилась замечательная формулировка: "Реанимационные мероприятия следует осуществлять до появления самостоятельного дыхания и сердцебиения, или достоверных признаков необратимой смерти, или специалистов". Уточню, что достоверными признаками необратимой смерти являются в первую очередь трупные пятна и помутнение, а в дальнейшем размягчение глазного яблока. На самом деле бывает, что реанимационные мероприятия продолжаются часами. Знаю реальный случай, когда бригада врачей, сменяясь, делали больной массаж сердца и искусственное дыхание около 6 часов - дело было в небольшом поселке, они ждали приезда реанимационной машины из областного центра… В дальнейшем здоровье пострадавшей полностью восстановилось.
Какие перспективы у пострадавшего?
Возможны разные варианты. В лучшем случае через 3-5 минут реанимационных мероприятий восстанавливается дыхание, сердцебиение и сознание, и человек растерянно оглядывается по сторонам и спрашивает, что здесь происходит. Замечу, что даже в этом случае следует вызвать "Скорую", так как в ближайшие сутки пострадавший нуждается в интенсивном наблюдении. Наиболее вероятен вариант, когда для полного восстановления потребуется время - от 1-2 суток в реанимационном отделении до нескольких месяцев наблюдения у невропатолога. И, наконец, самый неблагоприятный случай - та самая смерть мозга, когда сознание к человеку уже не вернется… Считается, что отсутствие сознания в течение 1 суток после восстановления сердечной деятельности делает диагноз "смерть мозга" весьма вероятным, а в течение 2 суток - практически достоверным. Впрочем, этому противоречит опыт немалого количество больных, к которым сознание вернулось куда позже этих двух суток. Вспомним хотя бы академика Ландау, находившегося в коматозном состоянии несколько месяцев. В любом случае, на догоспитальном этапе отчаиваться и прекращать реанимационные мероприятия не нужно.
Разумеется, эта статья никак не заменит настоящих курсов первой помощи. Но не у всех есть возможность посещать занятия. Возможно, сведения, изложенные мной в статье, помогут кому-то трудную минуту. Потому что бывают ситуации, когда на спасение человеческой жизни отпущено только 5 минут.
