Всякий раз, начиная разговор на эту непростую тему, врач сталкивается с недоумением родителей: откуда, почему и вообще, что это за энцефалопатия такая? Для начала придется разобраться с терминологией. Термин перинатальная энцефалопатия был впервые выдвинут в 1976 году и довольно быстро прижился среди отечественных неврологов. Термин этот собирательный, он подразумевает наличие у ребенка какого-то неблагополучия со стороны нервной системы, возникшего в период, предшествующий родам, либо во время самих родов, либо непосредственно после рождения ребенка. Не вдаваясь в тонкости причины, повлекшей это неблагополучие, не дифференцируя особо уровень поражения и его тяжесть, мои коллеги в течение многих лет включали в число пациентов с этим расплывчатым диагнозом всех детей, имеющих ту или иную неврологическую симптоматику. Поскольку, несмотря на то, что в последние годы принято использовать другие наименования неврологических недугов у детей, термин этот по-прежнему остается на слуху, приходится обращаться к нему.
Все родители, планируя рождение своего ребенка, мечтают видеть его здоровым. Практически все прилагают к этому массу усилий. И все же, к сожалению, нередко и родителям, и врачам приходится сталкиваться с проявлениями поражения центральной нервной системы у новорожденных детей. Причины нарушения развития нервной системы корнями уходят в перинатальный период жизни ребенка (т.е. период вокруг родов). Масса специалистов занимается этой актуальнейшей проблемой — акушеры, неонатологи, невропатологи, нейрофизиологи. Согласно современным представлениям, причинами возникновения энцефалопатии являются следующие факторы: гипоксия (кислородное голодание во время беременности или в процессе родов), травматические (воздействие повреждающих факторов во время родового акта), токсические (алкоголь, наркотические вещества и прочие отравляющие агенты) и, наконец, большая группа инфекционных заболеваний, влекущих за собой осложнения со стороны нервной системы плода и новорожденного.
Адекватное обеспечение кислородом организма плода осуществляется благодаря процессам газообмена, которые происходят в плаценте. Нормальное ее функционирование зависит от множества факторов, в том числе от гормонального фона, состояния сосудов, отсутствия профессиональных вредностей и агрессивного воздействия окружающей среды. Высокую степень риска развития внутриутробной гипоксии плода обеспечивают следующие неблагоприятные факторы: длительные и (или) тяжелые токсикозы (гестозы) беременных, длительно текущая угроза прерывания беременности, инфекционные заболевания беременной, общие (соматические) заболевания беременной, курение, алкоголизм, наркомания обоих родителей, перенашивание беременности. Таким образом, на протяжении беременности плод может испытывать целый ряд повреждающих воздействий, порождающих риск неврологического заболевания.
Родовой акт, по сути своей, всегда является тяжелым испытанием, как для матери, так и для плода. Прохождение плода по родовым путям матери — это очень сложный акт, любое нарушение его течения на каждом из этапов чревато последствиями даже для плода, не испытывавшего гипоксии. В том же случае, когда во время своего внутриутробного развития, плод хронически недополучал кислород или питательные вещества, или страдал от повреждающего воздействия токсических веществ, или испытывал агрессивные атаки окружающей среды, роды, даже протекающие нормально, будут для ребенка травматичными.
Нельзя не остановиться особо на некоторых инфекционных заболеваниях, оказывающих различные по тяжести воздействия на плод и влекущие за собой поражения нервной системы. В подавляющем большинстве случаев возбудителем инфекции во внутриутробный период являются вирусы. Имея размеры во много раз меньшие, чем бактерии, они практически беспрепятственно проникают через плацентарный барьер к плоду. Бактерии же не проникают через здоровую (!), неизмененную плаценту. Во время прохождения плода по родовым путям матери возбудителем инфекции с равной вероятностью могут быть как вирусы, так и бактерии. Наиболее высокий риск инфицирования плода наблюдается в том случае, когда мать заражается во время беременности. Особенно опасными в этом отношении являются цитомегаловирусная инфекция, герпес, токсоплазмоз, врожденная краснуха, энтеровирусная инфекция и, наконец, сифилис. Инфекционный процесс, как таковой, у плода развивается довольно редко, типичными симптомами перенесенной внутриутробной инфекции является задержка развития плода, сыпь на коже, нарушения работы внутренних органов и неврологические расстройства.
Что должно насторожить родителей новорожденного ребенка? Прежде всего — нарушение мышечного тонуса. Тонус мышц понижен, если ребенок вялый, повышен, если трудно разогнуть ручки и ножки при уходе за ребенком, при выполнении гимнастических упражнений. В норме ребенок первого месяца жизни должен быть в хорошем тонусе (ручки и ножки полусогнуты, но разгибаются легко, возвращаясь в прежнее положение через несколько секунд после того, как вы отпустите их). Во-вторых, — двигательная активность обеих ручек и ножек должна быть симметричной, одинаковой. В-третьих, ребенок не должен часто, с напряжением срыгивать, поперхиваться молоком. Если ребенок поворачивает голову преимущественно в одну сторону, очень беспокойно спит, часто вздрагивает, родители должны обратить на это внимание своего врача. Все дети в возрасте одного месяца жизни в обязательном порядке должны быть осмотрены неврологом, однако, эти симптомы должны знать и родители, чтобы бить тревогу и активно обращаться к специалистам. Особенно это касается семей, проживающих в небольших городах, а также за рубежом (как ни странно, там не придается столь важное значение профилактическим осмотрам младенцев, как в России).
В рамках этой статьи излишне говорить о тех симптомах перинатального поражения нервной системы, которые встречаются у новорожденных. Во-первых, это тема огромна. Во-вторых, в каждом конкретном случае проявления могут быть самыми разнообразными, и только врач-невролог, знающий Вашего ребенка, может разобраться в том, что это — возрастные особенности младенца или проявление неблагополучия нервной системы. Да это и не является моей целью. Я преследую цель донести до сознания молодых родителей тот немаловажный факт, что, при всей своей жизнестойкости, ваш малыш очень хрупок, а его центральная нервная система — наиболее уязвимый орган. Самое, на мой взгляд, важное в этой проблеме — не допустить ситуации, когда головной мозг испытывает на себе повреждающее воздействие гипоксии, инфекции, токсинов. Конечно, врач, наблюдающий беременную женщину, должен предусмотреть все эти нюансы. Существует множество профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития гипоксии плода. Однако самая эффективная профилактика та, что проводится до наступления беременности. И провести ее успешно можете только вы — будущие родители.
Планируя беременность, необходимо заранее обеспечить будущему человеку максимально возможный уровень здоровья. Это потребует определенных усилий от супругов. Но статистика, вещь объективная, сообщает, что уровень здоровья у запланированных деток на порядок выше, чем у остальных малышей. Прежде всего, планируя рождение ребенка стоит задуматься о том образе жизни, который ведут супруги, посетить врача-генетика, гинеколога и андролога. Заранее избавьтесь от вредных привычек, проведите курсы необходимой терапии, если у вас есть какие-либо хронические заболевания (при беременности существенно снижается уровень иммунитета, и хронические заболевания имеют обыкновения обостряться), посетите стоматолога, чтобы не пришлось делать это уже будучи беременной. Сдав все необходимые анализы на вирусные и бактериальные инфекции, при наличии положительных результатов, пройдите своевременное лечение. Если Вы принимали оральные контрацептивы, то на протяжении нескольких месяцев предохраняйтесь другими методами. Не стоит беременеть сразу после отмены гормональных препаратов. Осложнения не так уж часты, однако рисковать не входит в Ваши планы. Не желательно после наступления беременности в первые три ее месяца резко менять климат, проводить много времени на открытом солнце (я имею в виду поездки в жаркие страны и отдых на морском побережье).
В общем-то, с профилактикой все более-менее понятно. И говорится о ней нередко: и про здоровый образ жизни, и про профессиональные вредности, и про хронические заболевания… Но на самом деле тема эта остается по-прежнему столь актуальной, что мне кажется нелишним упомянуть об этом еще раз. Тем более, что количество младенцев, страдающих перинатальным поражением центральной нервной системы, к сожалению, не сокращается.
Итак, ребенок родился. Предположим, роды прошли более-менее благополучно, период ранней новорожденности тоже позади и без особенных проблем. Это уже немало. И все равно успокаиваться рано. Любого малыша, даже абсолютно здорового на вид, надо обязательно показать неврологу не позднее, чем на втором месяце жизни. В течение первого года — еще дважды. Любящие родители должны знать примерные темпы развития здоровых детей, и любая задержка развития ребенка не должна остаться без внимания.
Вот те показатели, которые являются ключевыми в оценке нервно-психического развития каждого ребенка
Этапы развития двигательных навыков:
- удерживает голову, лежа на животе — 1-4 мес.
- перекладывает предметы из руки в руку — 5-7 мес.
- сидит без поддержки более 30 сек. — 5-6 мес.
- ходит с поддержкой — 7-11 мес.
- самостоятельно встает — 7-8 мес.
- самостоятельно ходит — 9-13 мес.
- поднимается по лестнице с посторонней помощью — 12-23 мес.
Основные тонкие движения:
- захватывает рукой предмет — 2-4 мес.
- дотягивается рукой до предмета — 3-5 мес.
- захватывает предмет между большим и указательным пальцами — 9-14 мес.
- рисует каракули — 12-15 мес.
- гуление — 2-4 мес.
- лепет — 6 мес.
- папа/мама (неосознанно) — 8 мес.
- папа/мама (осознанно) — 10 мес.
- первое слово — 11 мес.
- 4-6 слов — 16 мес.
- фразы из двух слов — 21 мес.
- многословные фразы — 3 года.
- реагирует на голос — 1 мес.
- ориентируется на голос — 2-4 мес.
- понимает слово "нет" — 9 мес.
- реагирует жестом на просьбы — 12 мес.
- знает части тела — 12-15 мес.
- выполняет последовательные команды — 24 мес.
Эти приблизительные временные рамки не должны быть "обязательными к исполнению". Приводятся они для того, чтобы родители могли ориентировочно определить, соответствует ли развитие их ребенка приблизительным "нормальным" темпам развития. Я умышленно взяла слово нормальным в кавычки. Нет абсолютной нормы. Все дети разные. Каждый ребенок развивается индивидуально. Но только вдумчивый врач способен определить — что это: индивидуальная особенность ребенка или патология.
Очень часто приходится сталкиваться с расхожим мнением, что, мол, "к этим невропатологам только попади, залечат, а ребенок перерастет, все само пройдет, и от этого лечения только один вред". К сожалению, в этих словах есть доля справедливости. Но лишь очень небольшая. И относится она к той части утверждения, где говорится о частоте (не всегда оправданной) постановки диагноза и назначения серьезного лечения. Что же касается бытующего убеждения, что "ребенок перерастет", то должна вас предостеречь. Не перерастет! Во-первых, в педиатрии не существует такого понятия, в принципе (а уж в детской неврологии, и подавно). А во-вторых, большинство взрослых неврологических недугов родом - из детства и причина их — не леченая энцефалопатия. Это и ранний остеохондроз, и нейроциркуляторная дистония, и тяжелые мигрени, и (прошу прощения) импотенция, и даже гипертоническая болезнь. А у детей старшего возраста не леченое (или не долеченное) перинатальное поражение ЦНС чревато развитием сколиоза, синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, проблем со зрением, мелкой моторикой и т. д. Так, что если вы сомневаетесь в компетентности невролога, осмотревшего малыша в первый раз, лучше обратитесь еще к одному — двум. Сравните результаты осмотра и рекомендации. Доверяйте своей интуиции. Если врач сумел найти контакт с родителями, убедить их в справедливости своего заключения, значит, он, скорее всего, прав.
И последнее. Даже если в результате всех осмотров, консультаций выяснится, что ваш ребенок не совсем здоров, не отчаивайтесь! Ни в коем случае не впадайте в панику! Помните, что ваш ребенок — самый лучший. Помните, что родительская любовь способна творить истинные чудеса. Младенцы — самые благодарные пациенты на свете. Все практически можно поправить при условии, что лечение начато вовремя, что родители и врачи последовательны в своих действиях, что ребенок пребывает в спокойной и дружелюбной атмосфере. Вам вместе с ним придется пройти через некоторые сложности, но, уверяю вас, вы будете вознаграждены счастьем видеть, как ребенок растет и развивается. Тем дороже для вас будет любой его успех. А успехи будут, не сомневайтесь.
Будьте здоровы и счастливы, терпения вам и любви!
