Разобравшись, как откладывается в сосудах холестерин в виде атеросклеротических бляшек, надо понять, какими способами холестерин снижать — и надо ли это делать именно вам. Кардиолог Алексей Федоров рассказывает о нормах "хорошего" и "плохого" холестерина и объясняет, кому рекомендует прием статинов, а кому — диету с пониженным содержанием жира и сахара.
"У меня повышен холестерин, мне надо пить статины?" Этот вопрос я чаще всего слышу на очных консультациях, вижу на интернет-форумах, в комментариях к моим статьям и в социальных сетях.
Попробуем разобраться на живом примере. Перед нами — результат анализа на липидный профиль, который я бы рекомендовал сдать каждому мужчине после 35 лет и женщине после 40. Какие показатели мы видим и о чем они говорят?
Триглицериды (TG)
Норма — 0,41−1,8 ммоль/л
Триглицериды — основное депо жиров в нашем организме, они образуются в печени. В большинстве случаев повышенный уровень триглицеридов (так называемый хилез крови) является следствием неправильного питания с избытком жирной пищи и углеводов, поэтому сдавать анализ нужно не ранее, чем через 9 часов после последнего приема пищи.
Причиной повышения могут быть первичные (наследственные) гиперлипидемии и, намного чаще, вторичные гиперлипидемии, среди которых — неправильное питание, ожирение, нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет, гипотиреоз, подагра, заболевания печени, поджелудочной железы и почек.
Также причиной повышения могут быть стресс, злоупотребление алкоголем и прием некоторых лекарств (бета-блокаторы, кортикостероиды, диуретики и некоторые другие).
Снижение значений фиксируют при недостаточном питании, гипертиреозе, нарушении всасывания, длительном приеме витамина С.
Общий холестерин (CHOL)
Норма — 3,2−5,6 ммоль/л
Важнейший липид, структурный компонент всех клеточных мембран, предшественник половых гормонов, кортикостероидов, желчных кислот и витамина D. До 80% холестерина синтезируется в печени, остальной поступает в наш организм с пищей. Содержание холестерина в крови в значительной степени зависит от возраста, так, для младенца верхняя граница нормы 5,25 ммоль/л, а для мужчины за 70 — 6,86 ммоль/л.
Холестерин переносится с помощью курьеров — липопротеинов, которых существует три основных вида: высокой плотности ("хороший" холестерин), низкой плотности и очень низкой плотности ("плохой" холестерин). Повышение общего холестерина, как и триглицеридов, встречается при первичных и вторичных гиперлипидемиях.
Несмотря на то что в скрининговых исследования приняты усредненные границы общего холестерина (5,6 ммоль/л) и его составляющих, в настоящее время врачи используют таблицы норм в соответствии с полом и возрастом.
Холестерин-ЛПВП (HDL)
Норма — не менее 0,9 ммоль/л
Эта фракция холестерина участвует в транспорте холестерина из периферических тканей в печень. Это означает, что они забирают холестерин с поверхности сосудов ног, сердца, головного мозга и несут его в печень. Значит, ЛПВП играет важную антиатерогенную роль, препятствуя образованию холестериновых бляшек и развитию атеросклероза.
И если уровень общего холестерина повышен за счет холестерина ЛПВП, это считается хорошим прогностическим фактором, и снижать холестерин не следует. При этом снижение уровня "хорошего" холестерина ниже 0,90 ммоль/л для мужчин и 1,15 ммоль/л для женщин считается фактором риска атеросклероза.
Холестерин-ЛПНП (LDL)
Норма — 1,71−3,5 ммоль/л
Липопротеиды низкой плотности — основной переносчик холестерина в нашем организме. Именно он разносит синтезированный в печени жир к органам и тканям. Считается, что уровень холестерина в ЛПНП значительно больше влияет на развитие атеросклероза, чем уровень общего холестерина. Именно поэтому его стали называть "плохим" холестерином.
В условиях, когда сосудистая стенка скомпрометирована факторами риска (никотином, высокой концентрацией глюкозы, гомоцистеина, повышением артериального давления), холестерин из ЛПНП откладывается в ней, формируя атеросклеротическую бляшку. Для людей с факторами риска развития атеросклероза (возраст — более 45 лет для мужчин и 55 лет для женщин, случаи ранней смерти от сердечно-сосудистых заболеваний среди родственников, курение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ожирение) уровень холестерина ЛПНП не должен превышать 3,37 ммоль/л, значения от 3,37 до 4,12 ммоль/л расценивают как средний фактор риска развития атеросклероза, а выше 4,14 ммоль/л — как высокий.
Холестерин-ЛПОНП (VLDL)
Норма — 0,26−1,04 ммоль/л
Эти липопротеиды синтезируются в печени и тонком кишечнике и служат предшественниками ЛПНП, то есть тоже относятся к переносчикам "плохого" холестерина.
Индекс (коэффициент) атерогенности
Это показатель, который можно рассчитать, исходя из результатов липидного профиля.
Нормальным считается показатель в диапазоне от 2,0 до 2,5 единицы. Максимальными значениями нормы являются 3,2 для женщин и 3,5 для мужчин. Все, что выше, указывает на значительный риск развития атеросклероза и требует мер по его снижению, которые могут быть как немедикаментозными (изменение режима питания, похудение, отказ от курения, борьба с гиподинамией, прием БАДов), так и медикаментозными (прием лекарств из различных групп, главным образом статинов).
Прежде чем назначать статины
Итак, предположим, в анализе на липидный профиль повышен общий холестерин до 6 ммоль/л за счет небольшого превышения нормы "плохих" липопротеидов низкой плотности. Остальные показатели в пределах нормы. Значит, пора назначать статины?
Еще несколько десятков лет назад большинство кардиологов сказали бы "да", но в последнее время ситуация несколько изменилась. И лично у меня история, когда на прием приходит достаточно молодая женщина, лет, скажем, 45, а участковый терапевт, впервые назначив ей анализ крови на холестерин и увидев незначительное превышение нормы, сразу же "заряжает" (по-другому и не скажешь) 20 милиграммов аторвастатина, вызывает разочарование.
Есть как минимум три причины этого не делать.
Во-первых, женщин до наступления менопаузы защищают от атеросклероза женские половые гормоны.
Во-вторых, статины обладают эффектом рикошета: они встраиваются в процесс метаболизма холестерина, происходящий в печени, и в случае отмены препарата его концентрация компенсаторно увеличивается.
Именно поэтому, и это в-третьих, первый этап снижения уровня холестерина — диета с уменьшением потребления животных жиров и сладкого.
Конечно, влияние холестерина на развитие атеросклероза все равно остается значимым, но подходить к назначению статинов следует более дифференцированно.
Когда надо принимать статины
Сегодня уже есть достаточно информативная методика ранней диагностики атеросклероза. Речь идет об ультразвуковом исследовании сонных артерий, несущих кровь к головному мозгу. По наблюдению ученых, именно там появляются первые отложения холестерина, даже разработан скрининговый показатель — толщина комплекса интима-медиа. По данным AHA (American Heart Association), проведение ультразвукового исследования сонных артерий и оценка суммарной толщины внутренней (интима) и средней (медиа) стенок этого сосуда служит одним из методов оценки риска развития осложнений у пациентов, не имеющих клинических симптомов, но входящих в группу риска по сердечно-сосудистым заболеваниям.
Согласно национальным рекомендациям, которые разработаны экспертной комиссией Всероссийского научного общества кардиологов (2011), за повышение толщины комплекса интима-медиа принимают значения от 0,8 до 1,3 мм. Локальные утолщения комплекса более 1,3 мм считаются свидетельством присутствия атеросклеротической бляшки.
Статины, на мой взгляд, одни из самых важных лекарств наряду с антибиотиками и противоопухолевыми препаратами, изобретенными в XX веке. Формально статины снижают уровень холестерина, а еще выполняют целый ряд полезных функций, например, препятствуют самому формированию атеросклеротической бляшки и, по данным ряда клинических исследований, могут уменьшить ее диаметр на 15%.
Показаны статины и в случае, если появились клинические признаки ишемии одного из органов-мишеней: сердца (стенокардия, аритмия), ног (перемежающаяся хромота), головного мозга (транзиторные ишемические атаки с доказанным наличием атеросклеротических бляшек в сонных артериях). Или врач обнаружил инструментальные признаки ишемии (по данным ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ или нагрузочного теста, ЭхоКГ или стресс-ЭхоКГ).
Однозначно показан прием статинов после перенесенного инфаркта миокарда, ишемического инсульта, операции аортокоронарного шунтирования, операций на сонных артериях и артериях конечностей, стентирования.
