Неспособность иметь детей — страшный диагноз. И страдают мужчины в этом случае не только от того, что детей нет, хотя и это важно. Их больше всего мучает ненавистное «не могу»! Врач-андролог и кандидат медицинских наук Ирина Клементьевна Ромашкина рассказывает о причинах и формах мужского «бесплодия».
Отношение к роли мужчины в бесплодном браке изменилось только в конце XIX — начале XX века после введения в клиническую практику новых методов обследования пациентов. Оказалось, что виновником бесплодного брака в равной степени могут быть и женщина, и мужчина, причем в проблемах женщины нередко виноват мужчина (к бесплодию приводят воспалительные заболевания, «подаренные» ей партнером).
Бесплодием принято считать неспособность зачать ребенка в течение года, если при этом ведется активная половая жизнь без использования противозачаточных средств. Поэтому, если вы хотите ребенка, а беременность в течение года не наступила, следует обратиться за медицинской помощью. Делать это лучше обоим супругам одновременно. Время терять не следует. Жена должна обратиться к гинекологу, а супруг — к андрологу.
Еще раз повторю, обращаться нужно к специалисту по мужским болезням. Ведь вы же не идете лечить глаза к стоматологу, а уши, например, к ортопеду. Нет? Тогда почему вы так охотно принимаете лекарства, которые назначает вам гинеколог? Вы уверены в том, что это правильно? А я — нет.
При обращении пациента с жалобами на бесплодный брак доктор сначала должен выяснить, есть ли в сперме этого пациента половые клетки — сперматозоиды. И поэтому первый анализ, который выполняется в этом случае, конечно же, спермиограмма. Уточню, что ни один из ее показателей, не соответствующий норме, не свидетельствует о бесплодии.
Обратимся к первому этапу обследования — анализу спермы — и поговорим о тех случаях, когда сперматозоидов в ней нет по причине нарушения связи между сохранными отделами семявыносящих путей. В этих случаях медики говорят об обтурационном бесплодии.
Обтурационное бесплодие
Обтурационное бесплодие может быть следствием длительных воспалительных процессов семявыносящих протоков или придатка яичка (такое бывает, например, при гонорее). Просвет семявыносящего протока или канальца придатка яичка сначала сужается, а после рубцевания проток, а в некоторых случаях и каналец становятся непроходимыми. Есть еще очень редкая патология — полное отсутствие семявыносящих протоков — результат нарушений внутриутробного развития. Часто она связана с генетическими аномалиями. В таких случаях возникает желание пересадить пациенту новый семявыносящий проток. Методика операции была разработана мной под руководством профессора Игоря Дмитриевича Кирпатовского.
Но... рекомендовать эту операцию к применению в клинической практике можно будет только после серьезных доработок. Необходимо найти метод восстановления иннервации пересаженного протока. Ведь без связи нервов пересаженного протока с нервной системой сокращения мышц протока во время эякуляции не произойдет. Поэтому, несмотря на то что пересаженный проток будет проходимым, полноценного семяизвержения не последует и сперматозоиды в нужном для оплодотворения количестве в сперму не поступят. Эякуляция же не зря называется семяизвержением. Она действительно похожа на извержение, на мощный прерывистый поток, возникающий под действием где-то дремавшей, потаенной силы. Силу эту и пробуждает нервная система.
Как видите, все непросто. Нелегко вернуть утраченное здоровье. А между тем в возникновении обтурационного бесплодия часто виноват сам пациент. Например, мужчина решает, что дети ему больше не нужны. Кто-то посоветовал сделать вазэктомию — перевязать семявыносящие протоки. И вот операция сделана! Какое облегчение! Можно не беспокоиться о случайном отцовстве. Но жизнь переменчива. Никто не может с абсолютной точностью прогнозировать будущее.
И вот новая любовь, повторный брак, появляется желание родить ребенка. А не получается. Дело в том, что при длительной «закупорке» семявыносящих путей часто наступает паралич протоков. Они теряют способность к сокращению, как нога или рука парализованного человека. Даже после великолепно выполненной хирургом операции и полном восстановлении непрерывности семявыносящего тракта сперматозоиды могут не проходить, потому что мышцы протока во время эякуляции не «выталкивают» их в мочеиспускательный канал. Ни одному из тех мужчин, которые обращались ко мне с просьбой о вазэктомии, я эту операцию не сделала. И всегда старалась убедить их отказаться от этого ошибочного решения. Хочется надеяться, что ни один из них не пошел к другому хирургу.
Замечу, что иногда диагностика обтурационного бесплодия имеет некоторые сложности. Я имею в виду те случаи, когда при осмотре пациента не выявляются характерные признаки — плотные, напряженные придатки яичек, уплотненные семявыносящие протоки. Такое бывает, когда место обтурации расположено далеко от яичка — в конечных отделах семявыносящих путей. Клиническая картина в этом случае напоминает самую тяжелую форму бесплодия, при которой яички не вырабатывают сперматозоиды. В таких случаях пациентам предлагают диагностическую операцию — ревизию органов мошонки. Это расширенное хирургическое вмешательство включает не только биопсию яичка, но и детальный осмотр органов мошонки, а также проверку проходимости семявыносящих путей. Естественно, операция в случаях обтурационного бесплодия должна завершаться восстановлением проходимости семявыносящих путей, если это возможно. Хирург соединяет сохранные отделы семявыносящих путей, накладывает соустье. Такие операции требуют специальных навыков и выполняются с использованием операционного микроскопа и микрохирургических инструментов. Пациентов, которым требовалась подобная операция, в моей практике было немало.
Должна вам сказать, что в области репродукции человека, как и в медицине вообще, есть много такого, что не укладывается в рамки научного знания. Например, у некоторых пациентов после проведения вазэктомии вдруг нежданно-негаданно рождались дети. И при исследовании спермы выявлялась нормоспермия. Как это может быть, если при вазэктомии семявыносящие протоки пересекаются, их концы перевязываются и разводятся на расстояние около двух сантиметров? Оказывается, в редких случаях концы протока самым невероятным образом срастаются и проходимость самопроизвольно восстанавливается. Как писал один из ведущих микрохирургов мира С. Силбер: «Природа в этом случае смеется над нами. Ведь мы тратим столько усилий, чтобы восстановить проходимость семя выносящих путей, а получается не всегда».
Паренхиматозное бесплодие
Это наиболее часто встречающаяся форма бесплодия, при которой нарушен процесс образования сперматозоидов: или в сперме их мало, или они плохого качества, или и то и другое вместе. Причины расстройства сперматогенеза — самые разные. Это острые и хронические воспалительные процессы в яичке, придатке, предстательной железе и семенных пузырьках, гормональные нарушения, токсические и радиационные воздействия, аутоиммунные процессы, генетические нарушения и др. Чтобы определить причину бесплодия в таких случаях, нужно не только делать анализы, но и консультироваться у самых разных специалистов, в том числе и у генетиков.
Но есть и то, что видно «невооруженным глазом». Осмотрел пациента, пропальпировал семенной канатик, и диагноз как на ладони. Речь идет о варикоцеле — варикозном расширении вен семенного канатика. Лечение, как правило, в этом случае назначается оперативное. Причем показания для выполнения операции сегодня значительно шире, чем раньше. Даже термин новый ввели — «скрытое варикоцеле». Не знаю, от кого и почему оно скрыто, но его тоже оперируют. Оперируют во всех случаях, иногда несколько раз, при рецидивах. Оперируют, думая, что именно варикоцеле — главная причина бесплодного брака. Но есть и другое мнение на этот счет. Э. Нишлаг, Г. М. Бере из Германии, да и многие другие справедливо считают, что, несмотря на значительную распространенность варикоцеле (около 15–16 % в структуре мужской патологии), это заболевание не является реальной причиной бесплодия. Наличие варикоцеле не исключает возможность отцовства. Ведь деторождение зависит от обоих партнеров. Надежная способность к деторождению одного из партнеров может успешно компенсировать недостатки этой функции у другого. Наличие варикоцеле не всегда бывает истинной причиной бесплодного брака.
Очень хочу, чтобы вы поняли, что серьезные решения, к каким относится оперативное лечение, нужно принимать, трезво взвесив все за и против. Тем более, когда речь идет об операции по поводу варикоцеле. Постараюсь объяснить почему.
Среди урологов бытует мнение, что вен в мошонке великое множество и ничего страшного не произойдет, если часть из них перевязать или удалить, — отток крови не нарушится. Это мнение основано на анатомических особенностях венозной системы органов мошонки, состоящей из большого числа венозных сплетений и сетей, а также множества связей между венами.
Раньше и я так думала, пока не изучила сосуды яичка на анатомических препаратах. Венозных препаратов я сделала 20. Конечно, не так много. Но когда-то очень давно Канавелл описал нервную веточку, идущую к большому пальцу руки, только на трех препаратах и оказался прав. Эта веточка обеспечивает движение большого пальца. Теперь каждый хирург знает, в каком месте кисти нельзя делать разрез. Эта область называется запретной зоной Канавелла.
Я ни в коей мере не претендую на славу Канавелла, но в своих исследованиях старалась быть максимально корректной. При выполнении этой довольно трудоемкой работы я манипулировала только микроинструментами и пользовалась оптикой, старалась не повредить ни одного, даже очень мелкого сосудика. На приготовление и исследование такого анатомического препарата уходило порой больше недели.
Но есть ли необходимость заставлять орган, причем чрезвычайно важный, испытывать подобный стресс? Я убеждена, что такой нужны в подавляющем числе случаев нет. Ведь медицина располагает множеством лекарственных препаратов, которые тонизируют стенки вен и таким образом способствуют продвижению по ним крови. Эти препараты эффективны, не токсичны, не вызывают побочных эффектов, так что их можно применять годами.
В качестве подтверждения моего мнения хочу отметить: мысль о том, что существующие методы оперативного лечения варикоцеле могут быть и не совсем адекватны, приходила в голову не только мне. Еще в 70-е годы прошлого века Н. А. Лопаткин предложил иную методику операции при варикоцеле.
Суть ее состояла в том, что вены яичка не перевязывали и пересекали, как это делается практически всегда, а соединяли с одной из вен передней брюшной стенки. Иными словами, к имеющемуся основному пути для оттока крови добавляли еще один. В результате отток венозной крови от органов мошонки улучшался. Разница в решении проблемы не требует объяснений. Она очевидна. Эта операция была разработана давно, но не получила широкого применения, видимо, из-за своей сложности. Для ее проведения хирургу нужно владеть методикой наложения сосудистого шва. Это не просто. Намного легче перевязать и пересечь сосуд, чем его сшить. Может быть, поэтому и существует такой, на мой взгляд, не совсем правильный подход к лечению варикоцеле.
Совсем недавно в одной из телевизионных передач речь шла о лечении варикоцеле у мальчиков. Ведущие программы говорили о необходимости операции и рекомендовали ее выполнение по методу Паломо. Должна сказать, что эта методика давным-давно признана порочной. При операции по методу Паломо вне зависимости от того, каким способом — открытым (через обычный разрез) или эндоскопическим (через маленький разрез) — она проводится, перевязываются и пересекаются все яичковые сосуды: вены и проходящая между венами артерия, несущая к яичку кровь. Таким образом, одновременно уменьшается и приток, и отток крови. А ведь природа не зря отвела яичковую артерию от главного сосуда тела, от аорты, потому что там высокое кровяное давление и мощный кровоток. Как бы подчеркнув важность этой артерии для яичка — органа, необходимого для продолжения рода человеческого.
Некоторые скажут, что яичковая артерия отходит от аорты только потому, что яички закладываются в поясничной области, а потом, в процессе развития плода, опускаются в мошонку. Это так. Но ведь часть эмбриональных сосудов, та же артерия пуповины, в последующем перестают функционировать и превращаются в тяжи соединительной ткани. Потому что артерия пуповины после рождения ребенка не нужна. А яичковая сохраняется всю жизнь, обеспечивая хороший кровоток в этом важнейшем для воспроизводства человека органе.
Зачем же без особой нужды убирать этот сосуд? Согревает надежда на приспособительные механизмы? А если нет? Что, если у мальчишки, которому сегодня проводится операция, недостаточно развиты два других сосуда, приносящие кровь к органам мошонки? Можно это предвидеть? Как определить, да и пытался ли кто-нибудь это делать во время операции?Я уверена, что нет. Смею утверждать, что такую операцию делать не нужно.
Я утверждаю, что ухудшение кровоснабжения яичка после выполнения операции Паломо — вполне реально. Оперировать по методу Паломо нельзя. Если операция необходима, то нужно перевязать вены и ни в коем случае не трогать артерию.
Так нужно ли вообще оперировать варикоцеле? Конечно, если это действительно необходимо. Иными словами, не так часто, как сейчас. Во-первых, при бесплодном браке оперировать варикоцеле следует только после исключения всех возможных причин бесплодия в этой семье и только в тех случаях, когда консервативная терапия оказывается неэффективной.
Вопрос о том, каким методом должна проводиться операция, должен решаться индивидуально. Люди все разные. И течение болезней у нас разное, а потому и операции не могут быть абсолютно одинаковыми для всех. Во-вторых, операция по поводу варикоцеле необходима при наличии длительного, не поддающегося консервативной терапии болевом синдроме. Помню одного пациента, который поступил к нам с жалобами на постоянные тянущие боли в мошонке. При осмотре были выявлены незначительное расширение и болезненность при пальпации поверхностных вен мошонки. Патологических изменений яичковых вен не было.
В таких случаях проводится операция Яковенко, при которой удаляются поверхностные (кремастерные) вены, отводящие кровь от оболочек яичка. Во время операции мы обнаружили гнойное воспаление стенок некоторых вен. Измененные вены были удалены. Дня через два после операции пациент сказал, что сегодня первый день, когда у него ничего не болит.
В-третьих, эта операция нужна при коррекции косметических дефектов, когда пациента беспокоит отвислая мошонка, в которой значительный объем занимают варикозно измененные вены. Естественно, консервативная терапия в таких запущенных случаев эффекта не дает.
Я понимаю, что моя точка зрения относительно оперативного лечения варикоцеле не согласуется с мнением большинства. Но мое убеждение не голословно. В его основе и собственные анатомические исследования, и многолетний клинический опыт. И я верю, что настанет время, когда взвешенный подход к решению столь важной проблемы, какой является лечение варикозного расширения вен семенного канатика, особенно в сочетании с бесплодием, ляжет в основу новой тактики ведения пациентов и эта тактика станет обязательной для исполнения всеми практикующими медиками.
Еще раз повторю: успех лечения бесплодия во многом зависит от координации усилий гинеколога и андролога. Иными словами, для достижения желанной беременности следует лечить не бесплодие, а бесплодный брак. Стандартных схем и рецептов лечения не существует. Конечный результат лечебных мероприятий зависит не только от знаний и опыта врача, но и в значительной мере от его интуиции. Очень часто при лечении одной и той же формы бесплодия доктор, по неясным даже ему самому причинам, применяет разные методы, назначает разные препараты и выполняет различные процедуры.
Со временем у каждого врача вырабатывается свой подход к решению этой непростой задачи, свой алгоритм ведения таких пациентов. Но практически все доктора убеждены, что первым этапом лечения бесплодия должна быть борьба с воспалительными заболеваниями половых органов, так как они не лучшим образом влияют на сперматогенез. Конечно, если такие заболевания у пациента есть.
Воспалительные заболевания и бесплодие
Пожалуй, самым распространенным воспалительным заболеванием мужских половых органов является воспаление предстательной железы — простатит. Бытует мнение, что простатит связан с инфекцией. Однако это не всегда верно. В ряде случаев причина этого заболевания кроется в особенностях анатомического строения предстательной железы.
Предстательная железа, или простата, имеет форму сердечка, обнимающего мочеиспускательный канал в области малого таза и состоит из нескольких частей, причем только одна из них содержит железистую ткань. Железистая ткань предстательной железы — это множество мелких железок, каждая из которых имеет свой выводящий проток. Мелкие протоки сливаются вместе, образуя более крупные протоки.
И в мелких, и в крупных протоках имеются расширения — синусы, куда поступает секрет предстательной железы. Отток сока простаты осуществляется только при семяизвержении, и поэтому секрет в этих синусах накапливается, застаивается. Сок предстательной железы является отличной питательной средой для развития бактерий, а клетки, выстилающие синусы, — прекрасный субстрат для роста возбудителей внутриклеточных половых инфекций (хламидий, микоплазм, уреаплазм, вирусов).
Простата не имеет магистральных кровеносных сосудов и кровоснабжение ее осуществляется по мелким сосудам. Поэтому скорость кровотока в предстательной железе исходно низкая. По-видимому, такие условия нужны для нормальной работы этого органа. Но именно эти особенности строения простаты — затрудненный отток секрета, с одной стороны, и низкая скорость кровотока, с другой — приводят к формированию разнообразных застойных изменений. Простата напоминает своеобразное болотце, разделенное на дольки. И в этом болотце великолепно себя чувствуют любые микроорганизмы.
Как инфекции, так и изменения в предстательной железе порождают многообразие клинических форм простатита, и, естественно, возникают определенные сложности в их классификации. А ведь именно классификация заболевания является своеобразным ключом к лечению: она определяет методы терапии и в значительной мере влияет на результаты лечения. Классификаций простатита существует множество, но ни одна из них не является в полной мере исчерпывающей. В России долгое время оставалась популярной классификация, предложенная профессорами из Санкт-Петербурга О. Л. Тиктинским и С. Н. Калининой (1990). Простатиты разделяли по причинам заболевания, по развитию, клинической картине и анатомическим изменениям. Классификация включала три категории, 16 основных пунктов и столько же подпунктов. Эта классификация, пожалуй, наиболее полная из существующих, но на практике она не прижилась. Наверное, показалась врачам слишком громоздкой. Возможно, поэтому большинство клиницистов во всем мире сейчас используют классификацию, предложенную в 1995 году Национальным институтом здоровья США: 1 категория — острый простатит; 2 категория — хронический инфекционный простатит; 3 категория — хронический неинфекционный простатит (синдром хронической тазовой боли, продолжающийся 3 месяца и более): 3А — с наличием воспалительного компонента; 3Б — при отсутствии воспалительного компонента; 4 категория — бессимптомный простатит.
Вполне удовлетворительной признать эту классификацию нельзя: слишком в ней все обобщенно, что может стать причиной неточной диагностики и соответственно неправильного подбора лечебных процедур. В 2000 году появилась новые классификации: сначала Европейской ассоциации урологов, а чуть позднее и российская. Ни одна из них не совершенна. А это значит, что разработка классификации, в полной мере удовлетворяющей требованию клинической практики и, таким образом, определяющей лечебные мероприятия, вне всяких сомнений, будет продолжена.
Трудности с классификацией — косвенное свидетельство того, что простатит — это не одно заболевание, а объединенные по сходным признакам разные болезни. Они отличаются и по причинам возникновения (например, есть инфекция или нет), и по характеру течения, и по конечному результату, т. е. по тем изменениям, которые возникают в органах малого таза, и, несомненно, требуют разных методов лечения.
А теперь некоторые сведения об основных клинических формах течения простатита. Их две: острая и хроническая. Острый простатит отличается ярко выраженными симптомами. Высокая температура, интенсивные боли в промежности, в паховой области, над лобком, болезненное мочеиспускание, плохое общее самочувствие, а в некоторых случаях и снижение потенции не оставляют выбора — идти к врачу или нет. Лечение острого простатита чаще проводится в условиях стационара. Применяются значительные дозы антибиотиков, а в некоторых случаях может возникнуть и необходимость оперативного вмешательства.
Хронический простатит — одно из наиболее распространенных заболеваний у мужчин. Считается, что более половины мужского населения страдает хроническим простатитом, причем в подавляющем большинстве случаев оно поражает мужчин в возрасте до 40 лет — в том самом важном периоде жизни, когда появляются дети, идет становление личности, рождаются и осуществляются самые дерзновенные планы. И, конечно, своевременная диагностика и лечение этого заболевания, нарушающего половую и детородную функции, снижающего качество жизни, имеет колоссальное медицинское и социальное значение.
При хроническом простатите клиническая картина чаще бывает стертой. Симптомы могут отсутствовать вообще. Возникающие проблемы с потенцией списываются на общую усталость, психологическую нагрузку на работе, отсутствие отдыха. Мужчина просто не понимает, что он болен. Поэтому в данном случае решающая роль принадлежит профилактическим осмот рам, целью которых является ранняя диагностика заболевания и своевременное лечение.
Во многих случаях хронический простатит протекает бессимптомно. Но все-таки определенные изменения в самочувствии заметить можно, и поэтому знать о них необходимо.
Симптомы хронического простатита: возникающие и достаточно быстро проходящие боли в промежности, паховой области, над лобком; снижение полового влечения (либидо); изменение длительности полового акта (в одних случаях быстрая эякуляция, в других — значительное удлинение полового акта); изменение характера сексуальных ощущений (снижение яркости оргазма); появление выделений из мочеиспускательного канала, особенно по утрам (простаторея); расстройства мочеиспускания.
В большинстве случаев для диагностики хронического простатита достаточно провести детальный осмотр пациента с обязательным пальцевым исследованием простаты, ультразвуковое тестирование предстательной железы и взять анализы. При ректальном исследовании выявляется увеличение или, наоборот, уменьшение железы либо ее доли, местная или общая болезненность, пастозность железы и др. Во время ультразвукового исследования можно отметить признаки воспаления, увидеть кисты, камни и, что очень важно, оценить состояние сосудов простаты, в том числе вен. Эти вены, по сути оплетающие простату снаружи, воспаляются при простатите, а впоследствии могут поддерживать воспалительный процесс в самой железе. Довольно часто при простатитах именно воспаление вен является причиной болевого синдрома.
Основным лабораторным тестом является исследование сока простаты. При хроническом простатите в соке простаты наблюдается увеличение плотности лейкоцитов и клеток эпителия. Но следует помнить, что и нормальная плотность лейкоцитов в соке простаты не может свидетельствовать об отсутствии воспалительного процесса, особенно если имеются другие клинические признаки воспаления. Анализ сока лучше повторить, иногда несколько раз, а в некоторых случаях сделать это нужно после провокационных тестов или приема специальных препаратов.
Бактериологическое исследование позволяет выявить микроорганизмы, вызвавшие воспаление, определить их чувствительность к антибиотикам и, наконец, грамотно подобрать нужные лекарства. Как правило, для такого исследования берут сок предстательной железы, но можно и сперму. В тех случаях, когда симптоматика скудна и диагностика простатита затруднительна, доктор может счесть необходимым проведение дополнительных диагностических тестов. Например, для определения характера расстройств мочеиспускания нужно исследовать процесс мочеиспускания (урофлоуметрия), а при подозрении на воспаление семенного бугорка и мочеиспускательного канала провести осмотр мочеиспускательного канала специальным прибором (уретроцистоскопия). Несомненно, врач должен объяснить, почему он рекомендует то или иное исследование. Но, даже если он ничего не объяснил, не стоит сомневаться в необходимости проведения предложенных процедур. Лучше потратить лишние деньги на дополнительное обследование, чем получить неточный диагноз, а в результате неэффективное или вовсе бесполезное лечение.
