У каждого из нас есть полис обязательного медицинского страхования, но умеем ли мы им пользоваться? Что можно сделать с помощью полиса ОМС кроме как записаться на прием к врачу? Рассказываем, как с помощью страховой компании, выдавшей полис, можно решать проблемы в больнице и поликлинике.
Любопытно взглянуть на происхождение слова «страхование». В английском языке слово «insurance» — от слова «уверенность». На иврите «страхование» — от слова «защита». А в русском языке? «Страхование» — от слова «страх»? И страх, который слышится в названии, отражает отношение большинства россиян к проблеме.
Чего боятся россияне? Многого, к сожалению. Боятся несовершенства законодательства и нестабильности российской экономики. Боятся незнакомых слов и терминов, не любят читать юридические документы и вникать в их смысл.
Боятся потери времени и нервов при обращении в страховую компанию. А главное, даже не знают, зачем туда обращаться.
И, тем не менее, именно медицинская страховка способна защитить человека от страха, помочь преодолеть страх.
Когда возникают проблемы со здоровьем, и человек не получает от медиков достаточной помощи, в растерянности он ждет советов от близких. В этих дискуссиях практически никогда не звучит единственно верная рекомендация, а именно — обратиться в свою страховую компанию. Не срабатывает правильный механизм в нашем сознании. Почему?
Большинство людей считают, что единственная работа страховой медицинской организации — это выдать полис ОМС. Действительно, работа эта важная, однако главное в деятельности страховых компаний — это защита интересов своих застрахованных, забота о них. Именно такова основная миссия страховой компании — удовлетворение общественной потребности в надежной страховой защите.
Страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, предоставляемую гражданам. Но! Она вправе и не оплатить услуги медицинской организации, если оказаны они некачественно. Вправе провести экспертизу качества лечения по жалобе застрахованного. Вправе потребовать оказать медицинскую услугу повторно, организовать обследование и лечение, обеспечить возмещение ущерба, нанесенного пациенту. И это не только возвращение неправомерно затраченных денег за лечение, которое должно быть бесплатным, но и возмещение материального и морального вреда, нанесенного человеку. В этом и заключается возможность страховой компании влиять на качество медицинских услуг.
Целый штат высокого уровня профессионалов — врачей-экспертов, врачей-консультантов и юристов страховой медицинской организации стоят на защите интересов своих застрахованных.
Имеется множество подтверждений плодотворности этой работы. Например, в связи с обращением застрахованного О. по поводу некачественного лечения в районной больнице с помощью страховой компании в его пользу были взысканы не только расходы на приобретение лекарств, но и утраченный заработок и компенсация морального вреда в размере 150 000 руб.
Другой пример. По обращению застрахованного И. в связи с постановкой неверного диагноза и последующим длительным лечением страховая компания настояла на выплате 600 000 рублей в счет компенсации причиненного морального вреда.
Еще из практики. Юристы страховой компании добились выплаты моральной компенсации в размере 1 000 000 рублей застрахованному Ю. за нанесенный урон здоровью в результате неправильного лечения в районной больнице.
Можно и нужно обращаться в страховую компанию не только в момент возникновения осложнений при получении медицинской помощи — лучше предупредить эти проблемы, получив профессиональную консультацию специалиста. Вот несколько реальных случаев, когда с помощью страховой компании пациентам удалось вернуть свои деньги.
Жительница Москвы Т. обратилась с вопросом о правомочности взимания денежных средств за лабораторные исследования, выполненные по направлению лечащего врача. После проведения экспертизы качества медицинской помощи экспертной службой страховой медицинской организации стоимость лабораторных исследований была полностью возвращена застрахованной.
Москвичка И. обратилась с жалобой на взимание денежных средств за профилактический осмотр детей в поликлинике при оформлении в детский сад. Данная услуга входит в Программу обязательного медицинского страхования, поэтому денежные средства взяты с заявительницы необоснованно. После проведенной экспертизы качества медицинской помощи денежные средства были компенсированы.
Поверьте, возможности страховой компании очень велики. Права застрахованных защищены законом. Чаще всего проблемы организации работы медицинского учреждения решаются одним телефонным звонком в колл-центр страховой медицинской организации. На вашем медицинском полисе есть номер телефона, по которому бесплатно и круглосуточно страховая компания готова разрешить ваши проблемы.
Например, житель города А. обратился в свою страховую медицинскую организацию с жалобой на отсутствие в поликлинике врача-педиатра. Сыну обратившегося была необходима консультация данного специалиста. Врач-консультант колл-центра страховой компании сообщил о проблеме руководителю медицинского учреждения. В результате вопрос был решен — организован прием ребенка педиатром в другой поликлинике, работающей в системе ОМС.
А вот другой случай. Застрахованной М. отказали в прикреплении на медицинское обслуживание в женской консультации. Врач-консультант колл-центра страховой компании связался с руководителем лечебного учреждения и решил вопрос о прикреплении застрахованной.
Научитесь использовать свои права для получения качественной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования и не бойтесь обращаться за помощью в страховую медицинскую организацию.
Статья предоставлена страховой медицинской организацией РОСНО-МС
