Проглядели пациента
Очень часто врачу-неврологу приходится видеть отчаявшихся родителей, которые приводят на прием ребенка-школьника, записанного в разряд "трудных" или "необучаемых". При разговоре и анализе медицинской документации, как правило, выясняется, что у большинства мам этих детей отмечались проблемы, связанные с протеканием беременности и родов. Малыши рождались в асфиксии, в родах использовалось пособие, врачи ускоряли или замедляли естественный ход рождения ребенка.
Однако большинству таких детей не выставляли диагноз "родовая травма". Отчасти это происходило по невнимательности медиков, отчасти оттого, что на врачебный прием отпущено не больше десяти минут, а хороший первичный осмотр занимает никак не меньше получаса. Педиатр, не зная неврологической симптоматики, не направил вовремя к специалисту. Дети не наблюдались у невропатолога после выписки из роддома, в первые месяцы жизни. Было упущено драгоценное время, которое чем дальше, тем труднее наверстать.
Кроме того, у нас просто не существует статистики по родовому травматизму. Умалчивание этой проблемы ведет к тому, что врачи неонатологи, акушеры, гинекологи вообще не отвечают за состояние родившихся детей и творят что хотят. Скажите, какая женская консультация, какой роддом дают самый высокий процент детского церебрального паралича в Москве? Никто не знает. О легких нарушениях вообще молчат, притом что процент перинатальной энцефалопатии (легкие нарушения мозгового кровообращения) в Москве приближается к девяноста.
Некоторые дети до года стояли на учете у невропатолога, иногда им даже прописывали ванны, успокоительные сборы и проводили курсы массажа. Но после двенадцати месяцев ребятишки исчезали из поля зрения докторов по двум причинам.
Во-первых, в этом возрасте проявления заболевания "стираются", соответственно, при быстром и невнимательном осмотре врачи их не замечают.
Во-вторых, до трех или даже до семи лет у многих больных наступает период "затишья". Заболевание не дает о себе знать потому, что происходит компенсация: сосуды начинают справляться с повышенной нагрузкой. К сожалению, это возможно лишь до следующего критического периода, когда от них снова потребуется работа в усиленном режиме. В три года и в семь лет формируются новые связи между нервными клетками, требующие повышенных энергозатрат и питания. Прибавьте сюда то, что в этом возрасте большинство детей идут в садик или школу соответственно. В результате проблемы расцветают пышным цветом.
Школьные годы. Чудесные?
И вот возбудимые и неловкие дети стройными рядами идут в массовую школу. Родители стонут, сынуля или дочурка рыдает, учитель опускает руки. Ребенок становится частым гостем в кабинете невролога. Однако доктор отмечает в карте развития: "Очаговой симптоматики нет". Это значит, что все отделы головного мозга устроены правильно, нервные клетки функционируют нормально. Но на самом деле нет лишь грубых симптомов. Например, обе ноги одной длины, обе руки одинаковой толщины, ребенок не хромает, может прыгать и бегать.
Но ведь есть малозаметные признаки болезни! Например, при письме напрягаются мышцы руки, шеи, ребенок не замечает то, что написано справа или слева на доске. Эти признаки врач может обнаружить лишь тогда, когда спровоцирует некоторые симптомы. Например, попросит закрыть один глаз, или держит правую руку ребенка, пока тот выполняет задание левой.
А родители просят "что-нибудь сделать" - и школьнику снова прописывают препараты. Он посещает врача с периодичностью раз в три-четыре месяца, а потом снова исчезает - и теперь уже навсегда, разочаровавшись в медицине.
Почему врачи не в состоянии помочь? Этому, как ни парадоксально, не учат в институте. Там дают только базу. Дальше врач должен развиваться самостоятельно, искать учителей, единомышленников. А то, что медицинское образование поставлено на поток и каждый человек с дипломом идет врачевать, это кризис.
Но, к сожалению, большинство врачей, с которыми, возможно, пришлось столкнуться и вам, довольны своим уровнем подготовки. Что также порочно, большинство родителей довольны тем, что от них не требуется никаких усилий. Ребенка считают больным, и ему прописывают препараты. И лишь вдумчивый или отчаявшийся родитель будет искать тех специалистов, которые предложат не химию, а именно коррекционный курс.
Какие они, беспокойные дети?
Условно всех детей, которые должны бы быть под наблюдением невролога, можно разделить на две группы.
Первая - возбудимые дети. Они писаются днем и/или ночью; заикаются; имеют тики, моргают, непроизвольно двигают плечами, губами и пр.; часто совершают стереотипные и/или ритуальные действия: нюхают руки, без конца открывают и закрывают двери, включают и выключают свет и воду и пр.
В чем причина возбудимости ребенка? Только команда специалистов, в которую войдут психолог, нейропсихолог, невролог, иногда психиатр, может ответить на этот вопрос. А ведущую причину возбудимости (обычно этих причин несколько) нельзя выявить без точной диагностики состояния малыша.
Если нет возможности проконсультироваться в одном месте, значит, придется искать специалистов из разных учреждений или кабинетов одного здания. Но только команда специалистов может определить стратегию и тактику коррекции. Как правило, каждый специалист из вышеперечисленных найдет повод для работы с ребенком.
Иногда встречаются семьи, где темперамент малыша трактуется как патология. Например, случается, что дети, которые не могут полностью реализовать себя в жизни, начинают плохо спать. Или ребенок умудряется отдохнуть за четыре часа ночью, что совершенно не устраивает родителей. В каждом конкретном случае приходится распутывать клубок семейных проблем.
Иногда возбудимым детям нужны медикаменты. Но чаще всего может помочь изменение отношения к ребенку, выстраивание режима дня и программ действий - например, выполнение домашней и рукодельной работы, требующей соблюдения определенной последовательности.
Вторая группа - дети, перенесшие гемипарез. Гемипарез - это следствие асимметричного поражения головного мозга. Может быть, из-за кровоизлияния, может быть, из-за недостаточного поступления крови (пережаты сосуды). Симптомом гемипареза является асимметричное поражение конечностей. Одна рука, нога или они вместе начинает слабеть, медленнее развиваться, легче напрягаться и "поджиматься". Помимо "скрюченности" одной ножки и/или ручки возможны перекос туловища, неподвижность в шее, когда ребенок смотрит только в одну сторону.
В детской практике это чаще связано с родовой травмой, но бывают и более поздние причины - тяжелая травма (автокатастрофа), инфекция головного мозга, кровоизлияние, не связанное с родами
Дети, перенесшие гемипарез, не могут сосредоточиться на одном занятии, они непостоянны в своих желаниях даже в течение четверти часа. Они не могут построить программу действий и хватаются за все сразу. У них все "горит" и ломается в руках. Они не могут работать без взрослого, который сидит рядом и говорит: "Внимательнее, сосредоточься, проверь еще раз, что ты отвлекаешься...". Часто они бесцельно бегают по кругу. Могут беспричинно разрыдаться.
В более старшем возрасте эти дети становятся моторно неловкими. Набивают шишки в дверных проемах, иногда на одном и том же плече. Не любят лепить, вязать, шить. Не могут сами закончить начатый проект. Мальчики предпочитают бесцельное вождение машинок игре в конструктор. Часто дети демонстрируют "полевое поведение": носятся без цели по кругу на отрытом пространстве, хватаясь за все игрушки, которые оказались в поле зрения.
Грубые нарушения в виде "пареза", когда ребенок не может пользоваться одной половиной тела, которая быстро отстает в росте, встречаются не так часто. К тому же мимо такого новорожденного врач не пройдет. Гораздо больше "легких" поражений, незаметных на первом году жизни (если только их не искать специально). Я не могу сказать, сколько таких детей рождается, так как здоровые, как правило, не попадают ко мне на глаза. Но вот среди неуспевающих по русскому языку школьников, среди "неумех" детского сада таких больше 90%. А официальной статистики по этим детям просто нет. Они не стоят ни на каких учетах.
Как их обычно лечат?
И возбудимым, и перенесшим гемипарез детям врачи назначают различные успокоительные препараты - от травяных сборов и ванн до снотворных и успокоительных таблеток. Но стандартные препараты в средневозрастных дозировках не приводят к желаемому результату. Во-первых, из-за отсутствия комплексного подхода. Во-вторых, из-за того, что чувствительность пораженной и здоровой половины головного мозга к медикаментам разная. Малые дозы лучше усваиваются больной стороной, а "лошадиные" - здоровой.
Иногда симптомы уходят, а проблемы остаются. Или, например, с тиком доктор справится, но начнется энурез. Это происходит из-за того, что таблетки не дают выстроить "базу" развития того или иного навыка. У новорожденных в отличие от людей более старшего возраста (от дошколенка до старика) нарушение кровообращения происходит в тех отделах головного мозга, которые расположены ниже, ближе к спинному мозгу (отдел ствола головного мозга). В то время как у старших страдает, как правило, кора (она находится выше). Так как внутри- и внеутробное развитие идет снизу вверх, то дефицит внизу не позволяет происходить нормальному развитию мозга. Разово подействовавшая таблетка может только произвести свою работу на конкретном участке (как правило, на коре), никак не повлияв на развитие нижележащих пораженных участков. Есть таблетки, которые действуют на нижележащие отделы, но только лишь снижая их возбуждение, опять же никак не влияя на созревание и развитие. В результате патологически возбужденные клетки успокоятся, но тогда возбудятся те, которые расположены правее, левее, чуть выше, чуть ниже. Сути это не меняет. Созревание головного мозга пойдет не по правильному пути.
Скажу сразу, я не являюсь сторонником медикаментозного лечения возбудимых детей. Как я уже рассказала, традиционное лечение связано с назначением чрезмерных для этих детей доз. Кроме того, не учитывается "локальная фармакокинетика" препаратов. Что это такое? Есть области, которые более чувствительны к тем или иным медикаментам. Назначение многих лекарств не учитывает эту особенность. Например, Сонапакс не рекомендуется употреблять больным с поражением правого полушария, но сплошь и рядом врачи его выписывают. Эффект - нулевой или противоположный. Кроме того, лекарство начинает действовать быстро, а при накоплении работать перестает. А мы видим, что традиционные курсы рассчитаны на срок не меньше месяца.
Стратегия ведения таких пациентов должна быть принципиально иной. Прежде всего необходимо внимательно обследовать ребенка по схеме, которую мы предложим в этой серии публикаций в одном из ближайших номеров. Родителям имеет смысл ознакомиться с нашими диагностическими приемами, чтобы привлечь внимание специалиста к тем или иным особенностям развития ребенка, если они по какой-то причине выпадут из поля внимания врача. Родители также могут сами провести некоторые тесты, да и просто понаблюдать за поведением малыша.
Если ваша информированность и внимательность будет раздражать врача - это дурной сигнал. Хорошему доктору полезен информированный родитель, поскольку он "настроен на собственное чадо". Он готов работать и прикладывать усилия, а не просто ждать, когда врач назначит таблетку - и все пройдет. Информированный родитель добросовестнее выполняет рекомендации, лучше отслеживает динамику изменений.
Помните о том, что, чем раньше начнется реабилитация ребенка, тем прочнее и быстрее будет положительный результат. К сожалению, проблемы у этих детей остаются на всю жизнь, но с некоторыми школьными неудачами можно справится, даже если начать лечение после 6 лет.
Статья из февральского номера журнала.
