Какие обследования выявляют рак

Автор новой книги о том, как сохранить здоровье, продолжает отвечать на вопрос, можно ли провериться на рак всего. Сегодня - о том, как часто стоит делать колоноскопию и гастроскопию и можно ли чем-то заменить эти исследования. А также о возможностях ПЭТ-КТ в профилактике рака. Стоит ли сканировать все тело в поиске переродившихся клеток?

Главная "страшилка" последнего десятилетия — колоректальный рак (рак прямой кишки и/или толстого кишечника). Все знают, что самый надежный способ его выявить (а выявив, сразу в процессе обследования уничтожить) — это колоноскопия. Поднимите руку, у кого хватило мужества записаться на нее при отсутствии симптомов? Поднимите-поднимите, все равно никто не видит! Не подняли? То-то.

Большинство действующих министров здравоохранения во всем цивилизованном мире (и в России тоже) сознают, что мало кто решится на такую экзекуцию без достаточных оснований. Дело ведь даже не в самой процедуре: ее можно перетерпеть под наркозом (да, даже по ОМС: телефон страховой написан на обратной стороне полиса — позвоните, и они, скорее всего, подтвердят, что анестезия должна быть предоставлена).

Дело в том, что сама подготовка к обследованию довольно мучительна: сначала вы три дня сидите на диете, потом сутки голодаете, в эти сутки выпиваете в один или в крайнем случае в два приема 4 литра слабительного раствора — и вас основательно "прочищает" (так что на работу в этот день точно нельзя выходить).

А уж потом, совершенно обессиленный, вы плететесь в поликлинику, где ваш внутренний мир будут изучать (с наркозом или без) с помощью эндоскопа. И лучше бы вам взять с собой кого-то из любящих родственников, чтобы вас отвезли после всего этого домой и накормили бульоном.

Что лучше: колоноскопия или анализ кала на скрытую кровь?

Вот, понимая, что мало кто отважится на такое без внятных показаний, организаторы здравоохранения предлагают исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом (fecal occult blood test, FOBT).

Предполагается, что полип или опухоль в кишечнике может травмироваться при прохождении каловых масс и немножко кровоточить. Но самостоятельно разглядеть ее нельзя, потому что, если кровь была в толстом кишечнике, то она свернется и почернеет, пока дойдет до прямой кишки. Поэтому нужен специальный анализ.

В России в рамках диспансеризации такое обследование предлагается с 40 лет 1 раз в 2 года, а после 65 лет — ежегодно. В большинстве стран контроль начинается с 50 или 55 лет. И только если кровь в кале обнаружена, выдается направление на колоноскопию. Но в этом случае человек уже достаточно напуган, чтобы пойти на такие жертвы, как диета, слабительное и, собственно, колоноскопия.

В России колоноскопию (по показаниям) проводят на втором этапе диспансеризации — обследование при наличии симптомов. Или даже вне рамок диспансеризации, поскольку это уже не скрининг: у нас ведь появились довольно веские основания подозревать заболевание.

Однако проблема в том, что кровь в стуле может появляться, например, при геморрое (который сам по себе затрудняет проведение колоноскопии, но раком не является и угрозы для жизни не создает). А может не появляться и при наличии полипа или даже довольно большой опухоли в кишечнике.

Пару лет назад в Британском хирургическом журнале были опубликованы результаты исследований финских ученых за 7 лет (с 2004 по 2011). Они показывают, что анализ кала на скрытую кровь практически не имеет смысла для женщин: он слишком часто (почти всегда!) выдает ложноотрицательный результат. У мужчин, кстати, тоже не бывает крови в стуле, если опухоль расположена справа, а не слева.

Поэтому исследователи предлагали пересмотреть и периодичность, и методику обследования, по крайней мере для женщин. Они рекомендовали в качестве скрининга сразу проводить колоноскопию, не отвлекаясь на результаты анализов. Особенно женщинам: у них, по данным ВОЗ, это вторая по распространенности форма рака (после рака груди).

Но даже если вы очень решительны и мужественны, то по ОМС попасть на колоноскопию, не имея крови в анализах кала, невозможно или, по крайней мере, весьма затруднительно. Если действительно боитесь, то лучше за свои. Пожалуй, оно в любом случае лучше: процедура все-таки достаточно интимная, и дополнительный комфорт и деликатность со стороны врачей в платных клиниках лишними не будут.

В каком возрасте надо делать колоноскопию для профилактики рака

И тут перед нами встает самый страшный вопрос: с какого возраста и с какой частотой следует подвергать себя этой малоприятной и, чего уж там, не абсолютно безопасной процедуре? По американским данным, серьезные осложнения при колоноскопии (кровотечение, перфорация толстой кишки, инфекция или сердечные приступы) случаются примерно 1 раз на 400 процедур. Не так уж мало, если вдуматься. И вряд ли в России этот процент меньше.

Журнал Гарвардской медицинской школы рекомендует начинать скрининг (обследование при отсутствии симптомов!) колоректального рака после 50 лет, поскольку 90% всех известных случаев этого заболевания приходятся на более поздний возраст. И, если нет достаточных показаний (например, у вас-таки при первой колоноскопии обнаружили опухоль или полип, удалили, и теперь ситуацию надо держать под контролем), то повторять обследование надо 1 раз в 10 лет. Если есть показания — то в течение года после операции (в зависимости от ее объема), а потом — через 5 лет.

То есть, по сути, если все хорошо, то вам нужно решиться на подвиг три раза в жизни: в 50, в 60 и в 70 лет. В 80 тоже можно, но риски от колоноскопии будут почти равны рискам от рака. После 85 лет колоноскопию врачи не рекомендуют.

Почему установлен именно такой период обследований? Потому что предполагается, что перерождение полипа кишечника в раковую опухоль происходит примерно за 10 лет. Точных сроков на самом деле никто не знает, ведь полип, обнаруженный при обследовании, обычно тут же сразу и удаляют (для этого не требуется отдельной масштабной операции), и он уже ни во что не перерождается.

С опухолями на ранних стадиях — та же история. А вот рак, обнаруженный на поздней стадии, в лучшем случае приведет к калечащей операции — удалению части кишечника и созданию искусственного выводящего отверстия в брюшной стенке (стомы). В худшем случае (то есть почти в половине случаев колоректального рака) — к смерти. Так что 1 раз в 10 лет, начиная с пятидесяти, проверяться надо обязательно!

В каких странах болеют раком желудка

Скрининг на рак желудка в список утвержденных рекомендаций ВОЗ не входит. Но это, скорее всего, потому что он экономически не оправдан для обследования популяции в целом: гастроскопия требует не только дорогого оборудования, подготовленных помещений, но и высококвалифицированных врачей в первичном звене, то есть в поликлиниках.

К тому же рак желудка, хоть и распространен в мире в целом, но не во всех регионах одинаково. В богатых странах (США и Западная Европа) государство могло бы себе позволить популяционный скрининг, но у них нет в этом необходимости: рак желудка на этих территориях встречается редко. А в Монголии и Перу рак широко распространен, но бюджет не позволяет провести качественное обследование бессимптомных граждан.

Почему-то так уж сложилось, что именно на территории России рак желудка распространен больше, чем где бы то ни было в мире. Среди всех онкозаболеваний у нас он на втором месте после рака легкого (он более распространен даже, чем рак груди у женщин). "Конкурируют" с Россией за это сомнительное первенство Китай, Корея и Монголия. Япония тоже долгое время была в черном списке, но в последнее десятилетие, благодаря всеобщей пропаганде ЗОЖ, снизилась не только смертность от рака желудка, но и сама заболеваемость.

Как провериться на рак желудка

К счастью, у нас скрининг включили в программу диспансеризации по ОМС, и грех отказываться от такой возможности. Лучше, чем в России, программа скрининга на рак желудка налажена только в Японии и Южной Корее. Там, благодаря тому, что заболевание обнаруживают на ранних стадиях и лечение начинают немедленно, пятилетняя выживаемость достигает 90% (в благополучных Штатах, где скрининга на рак желудка нет, выживаемость не превышает 25%).

В чисто медицинском плане как раз гастроскопия и есть оптимальный вариант обследования. Она вне конкуренции, потому что позволяет не только рассмотреть желудок изнутри, но и сразу взять биопсию сомнительных участков, чтобы потом можно было подтвердить или снять подозрение на их злокачественную природу.

Японцы считают оптимальным интервал между скринингами в 2–3 года, если делать гастроскопию, но на всякий случай все равно делают ежегодно рентген желудка: он несколько менее информативный, зато и менее болезненный. В Южной Корее установлен двухлетний интервал.

С возрастом, оптимальным для начала скрининга, еще никто окончательно не определился, все рассчитывают на "дальнейшие исследования". Так что — опять действуйте на свой страх и риск и за свои деньги. Можно выбирать чекап-программы, включающие гастроскопию, можно просто поставить себе напоминалку, чтобы раз в два года подмигивала в вашем календаре, намекая, что пора записаться на диагностику.

Кому надо проверяться на рак легкого

Скрининг рака легкого, по идее, самый необходимый из всех скринингов. По данным ВОЗ, этот вид рака является самым распространенным в мире и по количеству смертельных исходов он тоже занимает первое место.

Однако главное в скрининге, чтобы выгоды от раннего выявления заболеваний значительно перевешивали риски самой диагностической процедуры. И, разумеется, чтобы государство не разорилось, обеспечивая полномасштабный охват населения.

Так вот, в данном случае это невозможно. Дело в том, что единственный эффективный и достоверный способ скрининга рака легкого (то есть единственный способ обнаружить рак на бессимптомной стадии) — это низкодозная компьютерная томография.

Флюорография в этом плане абсолютно бесполезна: она позволяет обнаружить туберкулез — это верно. Но рак — только на поздних стадиях.

КТ легких предусмотрена на втором этапе диспансеризации по ОМС (п. 18.7 Приложения № 1 к Приказу Минздрава № 124н), но только при уже имеющихся подозрениях на рак легкого и по направлению терапевта. Если подозрения уже есть, значит, это не скрининг, и стадия рака, скорее всего, не первая.

Естественно, возникает вопрос, нужно ли самостоятельно пробиваться на легочный чекап и с какой частотой это делать? ВОЗ не дает рекомендаций по скринингу рака легкого. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), признавая эффективность скрининга для определенных групп населения, категорически не рекомендуют его всем поголовно, поскольку КТ (даже низкодозная) — это лучевая нагрузка, которая сама по себе повышает вероятность развития рака.

К тому же, по данным CDC, скрининг при помощи КТ очень часто приводит к гипердиагностике, а иногда — и к ложноположительным результатам. В итоге возникает необходимость в дополнительных биопсиях и операциях, которые на самом деле не нужны, но создают существенные угрозы для здоровья.

Поэтому КТ легких в порядке скрининга рекомендуется ежегодно людям старше 55 лет, которые 30 лет курили по 1 пачке сигарет в день или 15 лет по 2 пачки в день. Даже если они бросили курить, скрининг все равно нужен. Отменяется, только если стаж некурения достиг 15 лет. А вот осле 80 лет скрининг не проводят даже заядлым курильщикам, потому что в этом возрасте вероятность умереть от лечения выше, чем от самой болезни.

Почему ПЭТ-КТ всего тела не подходит для скрининга рака

Ну и разговор про "рак всего" был бы неполным без столь популярной в последнее время темы "сканирование всего тела". По-настоящему этот метод диагностики называется ПЭТ/КТ и представляет собой сочетание позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии.

Позитроны — это античастицы, которые образуются при распаде радиоактивных изотопов. Вещества, содержащие изотопы (радиофармпрепараты, сокращенно — РФП), вводятся в организм внутривенно. А образовавшиеся при их распаде позитроны разбегаются по организму.

Раковые клетки накапливают позитроны быстрее, чем обычные ткани, — так их и вычисляют. Совместив картинку ПЭТ с объемным изображением тела на КТ, можно точно определить расположение опухоли. Даже очень маленькой — 5–7 мм.

В чем подвох? Почему бы не делать такое обследование всем или хотя бы тем, у кого есть деньги?

Во-первых, потому, что разные виды опухолей накапливают разные виды РФП. И, если вам хочется провериться сразу на все, то придется ввести внутривенно сразу много разных радиоактивных веществ, что само по себе небезопасно для организма.

Можно бы пройти процедуру в несколько приемов, вводя каждый раз по одному РПФ, но тогда вам несколько раз придется подвергнуться облучению на КТ. То есть сама по себе тотальная диагностика может привести к развитию заболевания.

Во-вторых, как вы уже, наверное, поняли, разные виды опухолей в разных органах развиваются с разной скоростью. И зачем вам "сканирование всего", если грудь надо будет переобследовать через два года, а кишечник — через десять? И никто не гарантирует, что рак почки или языка, например, стремительно не разовьется до следующего планового ПЭТ/КТ.

То есть в качестве скрининга эта методика не идеальна, мягко говоря. ПЭТ/КТ обычно назначают, когда диагноз "рак" уже подтвержден гистологическим исследованием и надо оценить распространенность процесса.