Решаясь на процедуру ЭКО, женщина обычно тщательно выбирает клинику и врача, а затем следует его рекомендациям, не особенно вдаваясь в сложные подробности экстракорпорального оплодотворения. Для тех же, кому важно представлять картину в целом, будет очень полезен обзор протоколов ЭКО от известного акушера-гинеколога.
До появления первого ребенка, рожденного благодаря ЭКО, врачи пытались вводить сперму в маточные трубы, получать активированную сперму из заднего свода влагалища после коитуса, из матки, из маточных труб, получать яйцеклетки из яичников без стимуляции, из яичниковой ткани после удаления яичников и т.д. Сами технологии соединения сперматозоидов и яйцеклеток тоже менялись со временем.
В зависимости от вида протокола, различают:
- ЭКО в натуральном цикле;
- ЭКО с мягкой стимуляцией яичников;
- ЭКО с гиперстимуляцией яичников.
Кому подходит ЭКО в натуральном цикле
Вокруг ЭКО в натуральном цикле существует определенная путаница. Его можно разделить на две кардинально отличающихся друг от друга процедуры.
1. Стимуляция овуляции не проводится, яйцеклетку пытаются получить при естественном созревании фолликула. Так было проведено первое удачное ЭКО в 1978 году. Тогда не использовались лекарственные препараты, в том числе для подготовки эндометрия матки и поддерживающей терапии прогестероном.
Стимуляция овуляции у женщины не проводилась потому, что предыдущие стимуляции овуляции у других женщин заканчивались неудачами в получении эмбриона, и было предположено, что стимуляция сопровождается ростом некачественных яйцеклеток, что в дальнейшем оказалось неправдой.
Данный вид ЭКО используется крайне редко (всего несколько десятков успешных процедур), в основном по желанию семейной пары избегать лекарственных препаратов, а также по религиозным соображениям. Такое ЭКО не должно рекомендоваться в большинстве случаев.
2. Перенос размороженных эмбрионов (собственных или донорских) происходит в естественном менструальном цикле без искусственного создания окна имплантации. Такое ЭКО начали использовать чаще, хотя его эффективность невысокая, если определение оптимальных дней для имплантации произведено неправильно.
Данные виды ЭКО (особенно первый вариант) имеют очень низкий процент успеха развития беременности, хотя вокруг них много неправдивой информации о том, что "натуральность" процедуры помогает улучшить ее результат. Из-за низкой эффективности требуется многочисленное повторение процедур, в том числе постоянное вмешательство в жизнь женщины: мониторинг естественной овуляции, инвазивный забор яйцеклетки, что увеличивает суммарный риск повреждения яичников и дает низкую вероятность получения здорового эмбриона.
В итоге женщина становится постоянным клиентом клиники, и суммарные затраты в борьбе за "естественность" зачатия могут оказаться пустой тратой времени и денег. Достоверных данных о преимуществе такого ЭКО перед другими видами нет. Наоборот, оно дает минимальную надежду на успех.
Какие протоколы ЭКО существуют
Существует несколько "догматических" протоколов с многочисленными модификациями. Они учитывают возраст женщины и ее яичниковый резерв, а также реакцию на медикаменты. Мы не будем рассматривать все детали протоколов, потому что в каждой стране используются разные лекарственные препараты (под разными названиями), тем более что подбор протокола всегда должен быть индивидуальным.
В зависимости от вида переносимых эмбрионов существуют:
- ЭКО с собственными половыми клетками (яйцеклеткой и сперматозоидом);
- ЭКО с донорской яйцеклеткой (женщина не будет биологической матерью ребенка);
- ЭКО с донорской спермой (муж/партнер не будет биологическим отцом ребенка);
- ЭКО с донорскими эмбрионами (родители не будут биологическими родителями ребенка);
- суррогатное материнство.
Перенос эмбрионов бывает следующим:
- свежие эмбрионы (1–2 дня);
- свежие бластоцисты (3–5 дней);
- замороженные эмбрионы и бластоцисты.
ЭКО с собственными половыми клетками проводят в тех случаях, когда удается получить яйцеклетки и сперматозоиды у семейной пары (трубное бесплодие, шеечное бесплодие, бесплодие по неизвестным причинам). При этом полученные эмбрионы могут быть перенесены в полость матки свежими или же они могут быть заморожены и сохранены для использования в будущем. Это самый частый вид ЭКО.
ЭКО с донорской яйцеклеткой проводят у женщин, страдающих серьезными видами ановуляции и аменореи, когда не удается получить яйцеклетки после гиперстимуляции яичников, при синдроме преждевременного старения яичников, синдроме преждевременного истощения яичникового резерва, возрастном бесплодии, удалении яичников по какой-то причине, при неудачных попытках получения живых и здоровых эмбрионов и по другим причинам (яичниковое и гормональное бесплодие). Яйцеклетки получают у женщин моложе 30–34 лет, нередко близкие родственники женщины становятся донорами яйцеклеток.
Когда речь идет об ЭКО с использованием донорских яйцеклеток, могут быть использованы свежие и замороженные яйцеклетки. Замороженные яйцеклетки — это более дешевый биологический материал, его можно получить из банка половых клеток в любое время и в необходимом количестве.
Провести оценку яйцеклеток, то есть их качество, практически невозможно. Поэтому ведущую роль играет результат — рождение здорового ребенка. И здесь важно понимать, что успех ЭКО — это, на самом деле, не удачная имплантация эмбриона, а рождение здорового ребенка.
ЭКО с донорской спермой используется в случаях серьезного мужского бесплодия, когда не удается получить сперматозоиды даже для проведения ИКСИ. Такой вид ЭКО используется одинокими женщинами и парами нетрадиционной сексуальной ориентации (лесбиянками). Донором спермы может стать здоровый мужчина до 34–39 лет.
ЭКО с донорскими эмбрионами проводятся у пары, у которой есть и мужское, и женское бесплодие и не удается получить в достаточном количестве яйцеклетки и сперматозоиды или качество эмбрионов низкое и попытки ЭКО с собственными эмбрионами заканчиваются неудачей. Такое ЭКО часто используют при возрастном бесплодии. Женщина в таком случае выполняет роль суррогатной матери. Кроме того, пара может воспользоваться услугами суррогатной матери.
Почему суррогатное материнство разрешено не во всех странах
Частота суррогатного материнства значительно выросла за последнее десятилетие.
Интересно, что первый легализованный контракт о выполнении роли суррогатной матери был создан в 1976 году в США, за два года до первого успешного ЭКО. Это было связано с тем, что первые попытки ЭКО, в том числе с использованием женщин-добровольцев, выполняющих роль суррогатных матерей, были задолго до 1978 года, когда появился первый ребенок "из пробирки".
В 1986 году родилась девочка Мелисса, которую вынашивала суррогатная мать. Первый случай суррогатного материнства в США закончился скандальным судебным процессом, когда суррогатная мама этой девочки, не будучи при этом биологической матерью, отказалась отдать ребенка. Она выиграла суд, хотя биологические родители получили родительские права тоже. С тех пор во многих штатах США введен закон, запрещающий суррогатное материнство.
В тех странах, где суррогатное материнство разрешено, имеются определенные ограничения, к примеру, женщина не может получать финансовое вознаграждение за эту роль. Часто роль суррогатной матери выполняют родственники, когда биологическая мама не может выносить ребенка по каким-то причинам.
Только в 42 странах есть законы о суррогатном материнстве. Одни законы разрешают альтруистическую суррогатность (бесплатную), другие — компенсированную, частично или полностью, через финансовое или материальное вознаграждение. В 10 странах мира законом запрещены любые виды суррогатного материнства.
Этические вопросы возникают в таких ситуациях, когда
- здоровая женщина не хочет вынашивать ребенка, а готова заплатить за это другой женщине;
- родители слишком старые;
- в однополых браках;
- женщины и/или мужчины одиноки.
В странах Европы многие пары, состоящие в однополых браках, прибегают к услугам суррогатных матерей.
Какие технологии повышают успех попытки ЭКО
В современной репродуктивной медицине существуют несколько видов ЭКО в зависимости от технологии выполнения этой процедуры.
Классическое ЭКО (IVF), или традиционное ЭКО, подразумевает перенос в полость матки эмбриона, полученного в лабораторных условиях из полового материала женщины и мужчины, в том числе донорского. Это самый распространенный вид ЭКО.
ЭКО с ИКСИ (ICSI) — IntraCytoplasmic Sperm Injection — этот вид ЭКО был прогрессивным шагом в улучшении исхода этой процедуры. Он состоит в том, что здоровый сперматозоид вводят внутрь яйцеклетки (в ее цитоплазму). Такой вид ЭКО показан в случаях множества патологических по строению сперматозоидов (нормальных морфологически сперматозоидов в сперме содержится 1–2%), что часто сопровождается неудачными имплантациями и спонтанными потерями беременности на ранних сроках. Кроме того, с возрастом женщины оболочка яйцеклеток становится толще, поэтому оплодотворение может быть затруднено.
ЭКО с предымплантационным генотипированием и кариотипированием стало популярным у женщин старше 35 лет или если партнер старше 45 лет, а также при неудачных попытках ЭКО традиционным способом, когда необходимо определить наличие поврежденных хромосом и генов у будущего ребенка из-за отягощенной наследственной истории или после рождения детей с генетическими отклонениями. В большинстве случаев использования замороженных эмбрионов рекомендовано проведение такой генетической диагностики.
Вспомогательный хэтчинг проводится в основном при получении яйцеклеток у женщин старше 35 лет. С возрастом оболочка яйцеклетки становится толще, что не только может препятствовать ее оплодотворению, но и может нарушать имплантацию полученных эмбрионов. Существует два вида этой технологии.
При первом виде искусственное истончение оболочки или же образование канала для входя сперматозоида (сверление отверстия) проводят на яйцеклетке. Однако ИКСИ оказалось намного эффективнее.
Второй вид вспомогательного хэтчинга — это искусственное рассечение или истончение оболочки эмбриона перед его переносом в матку. Достоверных данных об эффективности этой процедуры и улучшении исхода ЭКО не хватает.
Конечно, в репродуктивной медицине идет поиск других возможных технологий. Например, значительно улучшился процесс замораживания эмбрионов, сперматозоидов и яйцеклеток, что понизило процент потери этого ценного материала после размораживания.
Начал проводиться постоянный видеомониторинг эмбрионов, который позволяет не вынимать их из среды, в которой они делятся, что также уменьшило потерю эмбрионов.
