Чувствует ли новорожденный боль? А ребенок, родившийся раньше срока? Сегодня такая постановка вопроса вызывает лишь недоумение — конечно, чувствует, о чем тут говорить? Однако до конца 80-х годов XX века даже хирургические вмешательства у новорожденных выполнялись без обезболивающих препаратов. Что изменилось за 30 лет и какие проблемы с обезболиванием еще остались, рассказала на III Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной перинатологии: сложный случай" главный научный сотрудник Национального научно-практического центра здоровья детей, д.м.н., профессор Юлия Жиркова.
— Юлия Викторовна, в какой момент все-таки обратили внимание на боль у новорожденных?
— Толчок к развитию этой темы дали родители, которые наблюдали своих детей, доношенных и недоношенных, и видели их страдания. В 1986 г. американская газета Washington Post опубликовала письмо Джил Лоусон (Jill Lawson) — ее недоношенная дочка перенесла операцию по перевязке открытого артериального протока и находилась в отделении интенсивной терапии. Действия персонала больницы по отношению к недоношенным детям Лоусон называет "невежеством, гордостью и варварством". Статья получила большой отклик среди родителей и врачей.
— Неужели вообще никаких обезболивающих препаратов не использовалось?
— Использовались седативные препараты, расслабляющие мышцы. Возможно, врачи-анестезиологи подпольно к ним что-то добавляли, но официальная практика была такой: новорожденные боли не чувствуют, особенно недоношенные, поскольку еще не до конца созрела центральная нервная система (ЦНС).
Но, конечно же, врачи, которые ежедневно работали с новорожденными детьми, видели, как страдает ребенок, и пытались доказать, что это действительно проблема. Первая же работа международной группы по изучению боли у новорожденных, опубликованная в 1987 году под руководством доктора Ананда (K.J.S. Anand), показала: если ввести сильный обезболивающий препарат во время операции, это сильно улучшит и исход операции, и дальнейшее состояние ребенка.
Эта работа дала старт всем дальнейшим исследованиям, которые продолжаются и по сей день. Выяснилось, что ноцицептивная система — система восприятия боли — начинает развиваться с 6-7-й недели внутриутробного развития. В это время в коже и слизистых плода закладываются рецепторы, которые ответственны за боль. С 10-й до 20-й недели развивается их связь со спинным мозгом, с центральной нервной системой. И примерно к 23-25-й неделе внутриутробного развития плод имеет все структуры, ответственные за боль.
— То есть после этого срока можно однозначно говорить, что ребенок чувствует боль?
— Да. Причем порог боли у новорожденного и особенно недоношенного ребенка более низкий. Видимо, это задумка природы, что к моменту рождения ребенок должен быть более восприимчив к боли. Он должен острее чувствовать любые повреждения и быстрее сообщать окружающим об этом, потому что новорожденный и боль — это несовместимо, это угрожающая его жизни ситуация.
Важно еще и то, что в течение первого месяца жизни пока не работает так называемая модулирующая система, цель которой — изменить, уменьшить болевые импульсы. Пример ее работы: если взрослый человек поранил палец, вначале он чувствует острую боль, но очень быстро она стихает. Включение этой системы у новорожденного происходит только концу первого месяца жизни.
— Получается, что если новорожденному больно, его организм еще не умеет с этой болью справляться?
— Я обычно привожу такое сравнение: если ребенок после рождения по каким-то причинам подвергается избыточной болевой нагрузке, то его проводящие болевые пути перегружены и гудят, как телефонные провода. И в первую очередь в такой ситуации повреждается становление системы боли.
Список манипуляций, при которых новорожденный будет испытывать боль, и следует применять методы профилактики или лечения боли
Исследователи подсчитали: при поступлении в ОРИТН (отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных) ребенку в первые сутки делают около 15-20 болезненных манипуляций — берут кровь на анализ, интубируют, вводят какие-то препараты. Далее ежедневно — более 10 манипуляций. Описан случай, когда в 1998 году недоношенный ребенок, родившийся в 25 недель, испытал в течение госпитализации 766 манипуляций.
— Как проявляется "поломка" системы боли?
— В первые месяцы и годы жизни, как правило, наблюдается гипералгезия — то есть на все более или менее болезненные процедуры эти дети выдают избыточные физиологические реакции, меняется и их поведение.
Что касается физиологии, то повышается частота сердечных сокращений, может нарушаться артериальное давление, может возникнуть спазм сосудов жизненно важных органов. Все это провоцирует дальнейшие проблемы с ЦНС.
Дети, которые перенесли повторные повреждения кожных покровов для анализа крови в первые дни жизни, в конце недели уже на неболевые раздражители — на обработку кожи, на смену памперса — реагируют болевым поведением. И на вакцинацию даже через несколько месяцев реагируют более выраженно.
Можно ли говорить, что причина этих реакций — только боль? Конечно, нет, все гораздо сложнее. Но были исследования, которые исключили влияние всех остальных факторов. Здоровым новорожденным детям по религиозным соображениям делали обрезание крайней плоти — одним с обезболиванием, другим без. И оказалось, что через несколько лет в их развитии была видна разница.
Последствия боли у новорожденного
Без адекватного обезболивания клетки мозга гибнут. Поэтому повреждение системы боли сказывается на нервно-психическом развитии ребенка дошкольного и школьного возраста: возможно нарушение исполнительских функций, дефицит внимания, гиперактивность, нарушения адаптации в коллективе, изменение способности к обучению.
— Какие сегодня есть способы уменьшить болевую нагрузку на новорожденного?
— Во-первых, можно попытаться сократить число манипуляций, которым подвергается ребенок в отделении интенсивной терапии. Некоторые вмешательства можно объединить, например, использовать постоянные катетеры, а не колоть каждый раз палец или вену. Существуют неинвазивные методы определения некоторых параметров, например, билирубина — и не надо брать кровь на анализ.
Во-вторых, есть большая группа так называемых нефармакологических методов обезболивания. Они подходят для облегчения легкой боли, и их уже найдено более 20.
Например, если мама приложит к груди новорожденного ребенка, когда у него берут кровь (или закапает ему в ротик грудное молоко, если он недоношенный), это облегчит его страдания. Сам процесс сосания, вкус грудного молока, его запах уменьшают стресс у новорожденного ребенка.
Примерно так же действует сладкий раствор глюкозы, который дают через соску. Доказано, что при этом внутри организма выделяются вещества, которые обладают противоболевым действием. Они аналогичны наркотическим анальгетикам.
Интуитивно доктора, которые работают в роддомах, реанимациях, на вторых этапах выхаживания новорожденных, уже давно пришли к тому, что если при заборе крови дать ребенку соску, его реакция будет менее выраженная. Сегодня наука доказала, что это не только внешние проявления — видны положительные изменения со стороны сердца и на электроэнцефалограмме (ЭЭГ).
Нефармакологические методы профилактики боли
— Простые вещи, но, наверное, их сложно ввести в практику родильных домов и детских больниц?
— Да, это должна быть целая программа — новые протоколы оказания помощи, переобучение медицинского персонала. И накопление дальнейших знаний о том, как действуют те или иные способы обезболивания.
Наконец, третий способ обезболивания — это собственно лекарственные препараты, у которых есть анальгетический эффект. Их много, с разным механизмом действия — но очень мало лекарственных форм, которые официально разрешены у новорожденных.
Вот парацетамол, ацетаминофен. Он признан во всем мире, эффективен при легкой и умеренной боли, активно используется в послеоперационном периоде вместе с анальгетическими препаратами, считается одним из наиболее безопасных у новорожденных детей и в нашей стране не имеет возрастных ограничений.
Но если мы попытаемся найти таблетку, раствор, в инструкции к которым не было бы противопоказания "первый месяц жизни", это будет сделать сложно. Так удобнее для производителей. Но для врача, которому прямо сейчас нужно обезболить конкретного ребенка, это большие проблемы. И в первую очередь юридические: нужно брать информированное согласие у мамы. А ведь боль — это сейчас. Если процесс обезболивания затягивается, ребенок страдает.
Конечно, в хирургической практике анальгетики применяются уже много лет, накоплен большой опыт. Но вот недавнее исследование показало, что 7% детей после травматичных операций и 12% после малых вмешательств не получали анальгетики. Получается, что подход к боли в послеоперационном периоде меняется не так быстро.
А если мы хотим обезболить прививку, катетеризацию вены, инъекцию, мы должны использовать крем или гель с местным анестетиком. Но опять же — в этой возрастной группе разрешены единичные препараты. А в конкретном медицинском учреждении набор этих препаратов еще меньше.
— Какие еще проблемы существуют с лечением боли у новорожденных?
— Мало исследован вопрос, связанный с болью при заболеваниях. Так, например, при родах у ребенка может случиться перелом — ключицы, ноги. Если мы с вами ощущаем, что это больно, скорее всего, больно и новорожденному ребенку. Но как именно больно, как долго продолжается эта боль? Или у недоношенных детей бывает воспаление кишечника — некротизирующий энтероколит. Это больно или не больно? Если исходить из опыта взрослого, то больно. Но этот вопрос — обезболивания при заболеваниях — почти не изучен.
И самая большая проблема — у нас нет объективных критериев боли и способов ее диагностики. Ведь боль — это ощущение, и мы не можем ее померить никаким градусником. Новорожденный ребенок не говорит, и мы только по реакциям можем понять, что ему больно.
Вот как Чарльз Дарвин в 1872 году описал болевое поведение новорожденного: "Младенцы, когда испытывают хотя бы малейшую боль или дискомфорт, пронзительно и долго кричат, их веки плотно сжаты, так что вокруг них и на лбу появляются морщинки. Рот широко открыт, губы вытянуты особенным образом, так что рот становится квадратным".
Очень точное описание, ставшее классическим. Сегодня мы добавляем к нему еще ряд поведенческих признаков. Однако нет такого признака, который в обязательном порядке демонстрировали бы все 100% новорожденных.
Поэтому были разработаны шкалы боли — комбинация поведенческих и физиологических реакций. Для разных случаев — для манипуляционной боли, для послеоперационной боли, учитывающие недоношенность.
Это большое подспорье. Но и со шкалами боли не все так просто. Во-первых, оценку состояния ребенка проводит медицинский персонал, здесь есть субъективный момент. Во-вторых, эта оценка не может быть постоянной — она возможна лишь с периодичностью в несколько часов.
Активно ведутся поиски средств диагностики, которые именно на уровне ЦНС говорят о том, что больно. Но это пока дело будущего.
Беседовала Ирина Суховей
