80% детей с нарушениями развития имеют проблемы с принятием пищи. За этим могут стоять очень разные причины — как физические (например, трудности с жеванием, глотанием), так и связанные с пищевой избирательностью. Как помочь таким детям? Для России эта тема довольно новая. Ситуация в США, где большое внимание уделяется изучению расстройств аутистического спектра (РАС), чуть лучше. Фонд помощи детям "Обнаженные сердца", занимающийся созданием системы бесплатных услуг для семей, воспитывающих детей с особенностями развития, пригласил в Москву на международный форум "Каждый ребенок достоин семьи" руководителя клиники нарушений питания у детей центра Маркус при университете Эмори (США) Валери Волкерт, чтобы обсудить этот вопрос.
— Как часто проблемы с питанием встречаются у детей с особенностями развития?
— Зачастую дети с особенностями развития очень избирательны в еде. Это мешает родителям, но не сказывается на физическом развитии ребенка. Но бывают и более тяжелые нарушения питания. Например, ребенок вообще не принимает пищу и воду через рот и получает ее через гастростому или зонд.
При этом увязывать проблемы с питанием и, например, аутизм следует очень аккуратно. Если ребенок плохо ест — это вовсе не означает, что у него непременно аутизм. Мы, специалисты, не относим проблемы с кормлением к диагностическим критериям аутизма. Но если мы говорим о целом ряде симптомов, указывающих на ригидность, негибкость в поведении, в том числе чрезмерно высокую пищевую избирательность, то это может указывать на аутизм.
И здесь я бы обратила внимание еще на один момент. Если ребенок отдает предпочтение не слишком здоровой пище, например, полуфабрикатам с высоким содержанием углеводов и при этом отказывается от овощей и фруктов, то в детском саду или школе у такого ребенка могут быть проблемы с обучением из-за несбалансированного рациона.
Принятие пищи — очень важный и многофакторный процесс, который может нарушаться по множеству причин. Поэтому для успешного решения этой проблемы могут понадобиться знания и усилия разных специалистов — гастроэнтерологов, диетологов, физических и эрготерапевтов, а также специалистов в области прикладного анализа поведения.
— Когда ребенок должен научиться самостоятельно есть?
— Мы ожидаем, что ребенок будет самостоятельно есть к двум годам. Если этого не происходит, то за этим может стоять как недостаток навыков самостоятельного приема пиши, так и недостаток мотивации или оба фактора вместе.
Процесс самостоятельного принятия пищи кажется простым и естественным, но на самом деле состоит из множества этапов: нужно вообще захотеть поесть, затем взять вилку или ложку в руку, зачерпнуть еду ложкой или наколоть ее на вилку, поднести прибор к губам, положить в рот еду, закрыть рот, прожевать и проглотить.
Чтобы научить ребенка есть самостоятельно, нужно понять, с каким из этапов принятия пищи возникают трудности. Я бы порекомендовала использовать физические подсказки — например, поддержку руки на всех описанных этапах.
Но есть дети, у которых есть все необходимые навыки для принятия пищи, но они почему-то не хотят этого делать. Это может быть связано с отсутствие чувства голода. А может быть, для них в отличие от нас с вами еда вообще не является чем-то приятным — то есть подкреплением.
Безусловно, чтобы научить ребенка есть самостоятельно, можно использовать различные подкрепления (что-то, что мотивирует, интересует ребенка) — игрушки, мультфильмы и т.д. Важно менять последствия (то, что получает ребенок) в зависимости от того, съел он или не съел еду.
Сначала мы предлагаем, например, самостоятельно съесть ложку йогурта. Стоит отметить, что чем больше еды на ложке, тем меньше вероятности, что ребенок ее съест. На самостоятельную попытку приема пищи выделяется примерно 5-10 секунд. Если ребенок этого не делает, то взрослый дает ему сам три-пять ложек в довольно быстром режиме. Если вдруг ребенка стошнит (и это не связано с медицинской причиной), то стоит реагировать спокойно, не заострять на этом внимания, не делать замечаний или комментариев, умыть ребенка, но после этого продолжить процесс кормления. Если ребенка тошнит только от одного вида определенной еды, а все остальное он ест спокойно, то от этого вида пищи стоит отказаться и заменить его чем-то другим.
— Как научить ребенка удерживать еду во рту, глотать и жевать ее?
— Существуют специальные методы, которые учат ребенка удерживать еду во рту, например, подача еды с переворачиванием ложки. Сначала ложку с пищей держат прямо, подносят ее ко рту, затем помещают на середину языка, надавливают на язык задней стороной ложки, затем ложку переворачивают на 180 градусов на середине языка, пища остается во рту, а ложку вынимают изо рта.
Также для некоторых детей еду во рту помогает удержать поддержка подбородка. Ведь очень часто дети с проблемами в принятии пищи едят с открытым ртом, наклонив голову вниз, и тогда еда сама вываливается изо рта.
Ребенок с трудностями жевания может пытаться глотать до того, как разжует пищу, пытаться размять еду, прижимая ее языком к небу. Чтобы избежать этого, надо, как только еда попадает ребенку в рот, говорить ему: "Жуй пять раз" (или больше, в зависимости от консистенции пищи). При этом необходимо объяснять, что именно нужно сделать. В процессе того, как ребенок жует, мы громко считаем: "Раз, два три..." Если процесс удался без дополнительной подсказки, мы очень хвалим ребенка.
— Какие еще подходы для детей с расстройствами приема пищи вы используете?
— Важно придерживаться следующих правил:
- избегайте подкрепления нежелательного поведения у ребенка при отказе от еды (не убирайте еду и не снимайте требования есть в случае, если ребенок кричит, отворачивается или пытается выбрасывать еду);
- настаивайте на приеме пищи, хвалите и поощряйте ребенка, если он начинает есть;
- поддерживайте адекватный темп кормления (не слишком быстро, но не слишком медленно, чтобы ребенок не отвлекался).
В начале программы помощи в ложке должно быть посильное для ребенка количество еды, текстура пищи не должна радикально меняться. Придерживайтесь четкого расписания приемов пищи (продолжительность одного не должна быть более 30 минут). Ограничьте хождения ребенка во время еды — используйте детские стульчики. Уберите отвлекающие факторы — телевизор, планшет и т.д.). Показывайте позитивный пример и не демонстрируйте, что какие-то продукты вам не нравятся — дети это моментально копируют. Как можно чаще предлагайте детям новые вкусы и новые виды пищи. Новые продукты вводите маленькими порциями.
Можно также использовать стратегию одновременной подачи двух видов еды: например, если ребенок любит кетчуп, то им поливается еда, которую он пока не особо любит. Еще один способ заинтересовать ребенка новой едой — это смешивание еды: например, в любимое яблочное пюре добавить немного нелюбимого морковного. Сначала пропорция 90% яблочного и 10% морковного, постепенно пропорции изменяются, и количество морковного увеличивается.
Еще одна стратегия — последовательность задач с высокой вероятностью выполнения: взрослый дает ребенку серию из предпочитаемых продуктов, а потом дает непредпочитаемый вид еды. Например, крекере, крекер, крекер, а потом — брокколи.
