Показатель, по которому до сих пор ставится диагноз "лишний вес" или "ожирение", — ИМТ, индекс массы тела. В прошлый раз мы рассказали, почему он не подходит для оценки физического состояния женщин. Сегодня — о том, кто и зачем придумал ИМТ, как появились цифры, на которые сегодня равняется весь мир, и о хорошем здоровье людей с ожирением.
Своего расцвета ожирение достигло в последние 40 лет — именно тогда, когда максимально возросла доступность и калорийность потребляемой пищи, резко снизилась двигательная активность и прочно утвердились "худые" стандарты красоты и диеты как способ их достижения.
До середины прошлого столетия полнота была привилегией состоятельных людей, демонстрировала сытую и счастливую жизнь, — и эта полнота никогда не была экстремальной. Состоятельные люди были теми, кого мы сейчас называем "имеющий лишний вес" или "с легкой степенью ожирения" (соответственно, ИМТ 25–30 или 30–35). Морбидное ожирение, при котором ИМТ достигает 40 и более, — явление современное, ранее неизвестное.
Кто и зачем придумал ИМТ
На новый лад тема лишнего веса в медицине зазвучала в конце XIX в. В этот период страховые компании начали поиск факторов, влияющих на продолжительность жизни, — разумеется, с целью снизить расходы. Для выявленных групп риска планировалось повышать страховые выплаты либо вовсе отказывать в предоставлении медицинской страховки. Вес можно было легко измерить и обсчитать — ничего удивительного, что исследователи обратились именно к нему.
В 1869 г. правительство Бельгии ставит задачу разработать четкий и простой критерий, который позволяет быстро оценить количество людей, страдающих ожирением, в популяции. С этой задачей справляется математик Адольф Кетеле, придумавший индекс массы тела — отношение массы тела к квадрату роста. Однако из критерия оценки массовой доли полных людей в популяции ИМТ — в силу своей простоты и очевидности — становится критерием диагностики ожирения и каждого конкретного человека.
В 1897 году в США появляются первые "чарты" — таблицы норм веса. Вес, который признавался фактором, увеличивающим риск смертности, был на 20–30% выше средней нормы. Количество людей в популяции, попадавших в эти нормы, было крайне небольшим. Иметь лишний вес не рассматривалось само по себе как медицинская проблема.
В середине XX в. ситуация меняется. Стандарты красоты, подразумевающие исключительную худобу, утверждаются в 60-е гг., и тогда же, почти незаметно, лишний вес — то есть любой вес, не соответствующий этим стандартам, признается не только эстетической проблемой, но и проблемой здоровья. Как написал Пол Кампос в книге "Миф об ожирении", 38 миллионов американцев проснулись утром и обнаружили, что страдают ожирением...
Фактически, ожирение оказалось очень удачным диагнозом — его легко поставить, используя лишь ИМТ, и невозможно отрицать или не обращать на него внимания, как на опухоль, прячущуюся внутри тела. Это единственный диагноз в "Диагностическом руководстве болезней и причин смерти", для установления которого не требуется сочетания многих симптомов, достаточно разделить вес на квадрат роста. Связь ожирения с рядом опасных заболеваний превосходно эксплуатировала свойственный каждому человеку страх смерти, а обширный рынок диетических программ, пилюль для похудения и бариатрических операций стал развиваться как никогда более интенсивно.
Быть худым — значит быть здоровым? История мифа
Итак, годами мы полагали, что оптимальный ИМТ с точки зрения здоровья — 23. В 2012-м появляется публикация доктора Катрин Флегал в JAMА, подтвердившая на 3 миллионах испытуемых, что наиболее оптимальный ИМТ лежит в пределах от 25 до 30. Это ровно то, что мы называем "лишний вес", "предожирение"! Как такое стало возможным?
В 40-х годах XX в. сотрудник одной из страховых компаний Луис Даблин разработал "таблицы идеального веса", которые сыграли огромную роль в формировании убеждения, что стройность равняется здоровью, жир тождественен болезни. Его исследование утверждало статистическую связь между возрастанием риска смертности и возрастанием веса.
Однако существовали огромные проблемы с дизайном и форматом исследования. Выборка принимавших в нем участие не была репрезентативна по отношению к популяции. Те люди, которые приняли участие в исследовании, были белыми среднего и выше достатка, североевропейского происхождения, антропоморфически высокие, стройные и светловолосые.
Выборка состояла, в основном, из мужчин, которые могли себе позволить купить собственную частную страховку. Тот, кто получал страховку от работодателя, не участвовал в исследовании. Однако его результаты были экстраполированы на женщин и иммигрантов — представителей других этнических групп.
И, самое главное — собственно измерение веса происходило единожды в течение всего исследования. Никаких повторных измерений не делалось. Тот факт, что любой человек имеет тенденцию к набору веса в течение жизни, просто не учитывался. В итоге таблицы идеального веса для всех взрослых — мужчин и женщин от 20 до 65 — были разработаны на основе данных, собранных на мужчинах в возрасте от 20 до 30 лет.
Даблин обозначил вес, на 10% больший среднего, как "лишний вес", а 20–30% — как ожирение. Легким движением руки Даблин классифицировал людей со средним весом как имеющих лишний вес, а людей с небольшим лишним весом как страдающих ожирением.
Именно здесь зародился миф, что быть худым — значит быть здоровым. Семейные врачи, лечившие население, усвоили утверждение, что набор веса в течение жизни связан с перееданием. Это убеждение привело к тому, что диеты и диетическое поведение расцвели пышным цветом как основной метод борьбы с врагом общественного здравоохранения номер один — ожирением.
Парадокс ожирения: новый взгляд на ИМТ и болезни
Что мы имеем в итоге? Убеждение, коренящееся в сознании всех нас, — полный значит нездоровый, и решение — диета. По сей день заседания Американской и различных европейских диетических ассоциаций базируются на "диетическом менталитете" и озабоченности потреблением калорий. Простая цифра — ИМТ — стала определять, здоров человек или нет. При этом не учитывается, что "условно здоровый" обладатель ИМТ 25 пьет, например, шесть чашек кофе в день, питается в "Макдоналдсе" и ведет сидячий образ жизни.
Куда же поместить женщину, которая с точки зрения таблиц идеального веса страдает лишним весом, но при этом ежедневно активно двигается, и в ее рационе много свежих овощей и фруктов? Куда поместить женщину идеального с точки зрения чартов веса, которая живет в полуголодном режиме и начинает день с пригоршни похудательных таблеток, для того чтобы удерживать вес, который для нее является слишком низким?
Парадокс ожирения — термин, появившийся в 2002 году. Луис Груберг из Кардиоваскулярного исследовательского института Вашингтона обнаружил, что пациенты с лишним весом или ожирением имеют вполовину меньший риск умереть в течение года после проведенной ангиопластики, процедуры, при которой оперируются суженные артерии больного сердца. Если ожирение вызывает болезни сердца, то каким же образом оно становится защитой для сердечных больных? Чего мы недопонимаем или не учитываем, когда речь идет о жире?
Когда появились первые наблюдения такого рода, никто не был готов воспринимать их серьезно. Но в последнее десятилетие в мире появилось множество авторитетных исследований, подтвердивших парадокс ожирения, и научное сообщество было вынуждено пересмотреть свои представления о жире.
Затем было выявлено, что парадокс ожирения действует для других заболеваний тоже: артрит, заболевания почек, диабет, рак и ВИЧ. Мы часто предполагаем, что ожирение ухудшит течение этих заболеваний, но доказано обратное: люди, у которых были диагностированы подобные заболевания, чувствуют себя лучше в долговременной перспективе, если у них есть лишний вес или даже легкая форма ожирения, чем если они в нормальном весе.
Допустим, Анна, Борис, Вера и Григорий, каждому из которых 54 года, только что пережили сердечный приступ. Анна — стройная женщина, ее ИМТ равен 23 (нормальный вес), Борис — полноват, его ИМТ 27 (лишний вес), у Веры ожирение (ИМТ 30), а Григорий — худышка (ИМТ 18, недостаточный вес). Увы, именно Анна и Григорий с наибольшей вероятностью покинут этот мир в течение нескольких ближайших лет. Вере и Борису повезет намного больше — они выйдут из больницы живыми и здоровыми, возможно, даже встретят друг друга и образуют счастливую пару...
Сейчас мы понимаем, что в возрастном наборе веса есть большое эволюционное значение. Таким образом природа пытается защитить нас от тех болезней, которые наиболее опасны в пожилом возрасте: с лишним весом выжить оказывается намного вероятнее.
Давайте сравним судьбу людей с разным весом, у которых обнаружены различные диагнозы:
- Пациенты-диабетики с нормальным весом рискуют умереть в 2 раза чаще, чем пациенты с ожирением или лишним весом.
- Пациенты, которым требуется диализ и которые имеют больший вес, имеют более низкий риск смертности, чем люди с нормальным или сниженным весом.
- Небольшая или средняя степень ожирения никак не увеличивает риск смертности от сердечных заболеваний (если они уже есть).
- Лишний вес не связан с увеличением смертности в позднем возрасте.
- Ожирение помогает людям, болеющим раком и ВИЧ, прожить дольше.
Что значит быть здоровым?
Вне зависимости от вашего ИМТ, если метаболически вы стабильны — то есть у вас нет серьезных метаболических состояний вроде диабета 2 типа или липидных расстройств, таких, как сильно повышенный холестерин или сахар крови, — и у вас достаточный уровень кардиоваскулярной тренированности, вы здоровы. Это означает, что вы можете быть признаны человеком с лишним весом или с небольшим ожирением по современным стандартам, но вы продолжаете оставаться здоровым. И чем выше уровень вашей тренированности, тем лучше.
Даже при наличии некоторых метаболических расстройств, вы продолжаете оставаться здоровее, чем человек с более низким ИМТ, потому что, чем тренированнее вы, тем меньшее значение имеет ваш ИМТ.
Половина людей с лишним весом и треть страдающих ожирением демонстрируют превосходное здоровье согласно всем медицинским тестам (отсутствие высокого давления, инсулинорезистентности, высокого холестерола) — метаболически здоровое ожирение. Те из них, кто физически тренирован, справляются с болезнями гораздо лучше людей с нормальным весом.
Многие исследования показали, что высокий риск смертности связан далеко не только с лишним весом. На самом деле кривая смертности имеет форму вилки. Финское исследование, в котором принимали участие женщины от 25 до 64 лет, показало, что самая худая и самая толстая часть выборки (примерно одна пятая в каждом случае) наиболее подвержены риску.
В канадском лонгитюдном исследовании было обнаружено, что наибольшему риску подвергаются мужчины с пониженным весом (ИМТ менее 20), а наименьшему риску — группа с ИМТ от 25 до 30, т.е. те, кто, с нашей точки зрения, страдает от лишнего веса. В этом исследовании мужчины, страдавшие ожирением, продемонстрировали более низкий риск смертности, чем мужчины с недостатком веса.
В исследовании, проведенном в Италии, наиболее низкий риск смертности показали женщины с ИМТ 32 и мужчины с ИМТ 29.
Норвежское исследование, охватывавшее 1,8 миллиона людей и длившееся 10 лет, показало, что наибольшим риском смертности обладают мужчины с ИМТ менее 18. Женщины с ИМТ выше 40 — тяжелая форма ожирения — имели более низкий риск смертности, чем женщины с недостатком веса.
Такова статистика. Правда, я совершенно точно знаю, что так же, как курильщики решают проблему когнитивного диссонанса тем, что обесценивают информацию о вреде курения, худеющие, особенно женщины, особенно на территории бывшего СССР, скажут мысленно — лучше я буду в группе худых с повышенным риском смертности, чем в группе толстых долгожителей. Ведь правда?
