Еще ложечку... Почему ребенок плохо ест

«Ребенок плохо ест!» — эту жалобу не раз слышал от родителей любой детский врач. У мам и пап возникает закономерный вопрос: почему у малыша нет аппетита? Может быть, он болен? Как же разобраться в причинах отказа от еды?

Начнем с того, что отсутствие аппетита может быть как ложным — когда для отсутствия аппетита нет объективных причин, связанных с ухудшением здоровья ребенка, так и истинным.

Определить истинную причину отказа от еды удается далеко не всегда, но понять, действительно ли ребенок не может или просто не хочет есть, нетрудно: главное — внимательно понаблюдать за малышом.

Истинное отсутствие аппетита

Ребенок, как это ни странно, действительно может не хотеть есть, и повлиять на это желание фактически невозможно и не нужно. Причинами такого явления могут быть:

• большой объем последнего кормления;
• недостаточный перерыв между кормлениями. Сюда же можно отнести небольшой перерыв между кормлением грудью и основным кормлением (завтрак, обед и т.д.);
• высококалорийные блюда в последнем кормлении;
• плохое самочувствие ребенка (болят и зудят воспаленные десны в период прорезывания зубов, первые часы (дни) болезни ребенка респираторными заболеваниями или, наоборот, период выздоровления, язвочки стоматита в ротовой полости, недосыпание и т.д.). Основные проявления острой болезни (боль, повышение температуры тела, нехватка кислорода, отравление продуктами жизнедеятельности бактерий и вирусов) приводят к увеличению циркуляции крови в жизненно важных органах (головном мозге, сердце, легких, почках), а сосуды в «менее значимых» органах (к которым относится кишечник) сужаются. Со снижением кровотока замедляется перистальтика (двигательная активность) кишечника и уменьшается выработка кишечных ферментов. Частый спутник любой детской болезни, влияющий на аппетит, — «синдром раздраженного кишечника» или расстройство кишечника (понос, боль и метеоризм). Основная «противоинфекционная» баталия развертывается в печени — важнейшем органе системы пищеварения: именно в ней обезвреживаются и удаляются из кровеносного русла различные яды и токсины. При острой инфекции нагрузка на печень высока, и потеря аппетита является защитной реакцией организма;
• различные функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (например, запор). В результате заболеваний желудочно-кишечного тракта полное освобождение желудка от очередной обычной порции еды (а это обязательное условие возникновения желания есть) замедляется из-за сниженной секреции пищеварительных ферментов;
• недостаток времени (меньше 5-7 дней), отведенного на привыкание к твердой или любой другой пище, отличной по консистенции от грудного молока или смеси;
• недостаточное число зубов (сложно пережевывать пищу);
• индивидуальная непереносимость конкретного продукта (часто в «черный список» попадают манная и геркулесовая каши, рыба, овощи и др.);
• психотравмирующие ситуации. Ребенок может отказываться от еды, мучаясь ревностью к новому брату или сестре, либо страдая от конфликта в материнско-детских отношениях, возникнувшего из-за отсутствия мамы рядом, либо, например, в результате смены няни. Возможны и иные причины.

Если причина отсутствия аппетита у ребенка установлена и она связана с его плохим самочувствием, безотлагательно обращайтесь к доктору. Отсутствие замечаний от врача должно навести на мысль, что проблема не в вашем ребенке, а в неправильно организованном режиме дня.

Если вы заставите ребенка что-нибудь съесть против его физиологических возможностей, у него может возникнуть рвота как защитный рефлекс от перекорма. В случае частых повторений таких ситуаций происходит закрепление реакции, и в дальнейшем рвота может возникать от вида любой пищи!

Что является нормой?

Чтобы сразу снять вопрос, связанный с объемом питания и временем кормления, приведем показатели нормы, на которые ориентируется большинство педиатров (см. таблицу). Отметим, что данные приведены для среднестатистического ребенка и не учитывают индивидуальные особенности отдельно взятого малыша, т. е. конституционные особенности, пол, физическое развитие (его рост и массу), физическую активность, интенсивность выработки гормонов и особенности обмена веществ. Кроме того, данные нормы объема справедливы для сбалансированного рациона, который включает все группы продуктов, рекомендованные для данного возраста.

Ложное отсутствие аппетита

Речь идет о случаях, когда отсутствие аппетита не связано ни с индивидуальной особенностью обмена веществ, ни с выработкой гормонов, ни с наличием каких-либо заболеваний у малыша. Отказ от еды в этом случае может быть связан либо с нарушением режима питания, либо с нарушением режима двигательной активности, либо с нарушением температурного режима, — т. е. параметрами, влияющими на «образ жизни» крохи. На эти ситуации не только можно, но и нужно влиять. Среди причин, приводящих к отсутствию аппетита, могут быть:

• различные предметы, присутствующие в момент кормления в поле зрения малыша и отвлекающие его внимание от кормления;
• ранее сформировавшаяся привычка есть при определенных условиях («под телевизор», с книжкой, сказкой и т.п.);
• сладости, съеденные в промежуток между кормлениями (конфета, печенье, сушки, шоколад и т.д.);
• недостаточная физическая активность ребенка (мало двигается, мало гуляет);
• нарушение режима питания (если, например, вместо привычной каши на завтрак дали суп или овощное пюре с мясом);
• неподходящая температура предлагаемого блюда (слишком горячее или, наоборот, холодное);
• нарушение или несоблюдение привычного режима дня (например, попытки накормить ребенка в «сонное» время).

С проблемой избирательного аппетита родители чаще начинают сталкиваться после 1 года, к этому времени малыш уже приобрел некоторый багаж «вкусовых знаний». Многие дети становятся более разборчивыми в еде после 1 года, потому что в это время они снижают темп набора веса по сравнению с первым годом жизни. Ребенок выказывает предпочтение каким-то определенным продуктам, что может отражать действительную потребность организма. Так, например, многие дети отказываются от овощных блюд, предпочитая им молочные, в которых содержится необходимый для роста костей и зубов кальций. Определить, что движет желаниями малыша, несложно. Если он утренней каше предпочитает творожок, то на такую уступку можно пойти, но если карапуз упорно показывает на коробку со сладким печеньем, не соглашаясь есть суп, то лучше проявить терпение и накормить ребенка полезной едой.

Почему у некоторых детей формируется такой стереотип поведения? Причиной часто бывает недостаточное время для привыкания к твердой или любой другой пище, отличной по консистенции от молока.

Как справиться с «плохим аппетитом»?

Но какова бы ни была первоначальная причина потери аппетита, нередко беспокойство матери по этому поводу и уговоры только ухудшают дело, так как у ребенка формируется и закрепляется отрицательный условный рефлекс на кормление с уговорами, что мешает естественному возвращению аппетита.

В любом возрасте важное значение имеет организация и соблюдение режима дня. Четкая смена периодов кормления, бодрствования и сна, установленная вами с учетом особенностей вашего малыша, позволит ребенку выработать необходимые для жизни реакции и рефлексы, сохранять и укреплять здоровье.

Начинать прикорм рекомендуется с 6 месяцев: в этом возрасте ребенок ест в среднем 5 раз в сутки, с перерывами в 4 часа. С 9-10 месяцев количество кормлений начинает постепенно уменьшаться до 4 в сутки, т.е. плавно отказываются от ночного кормления. Перерыв между кормлениями в течение дня составляет от 3,5 до 4 часов. Для ребенка до 1 года суточный объем пищи после введения прикорма должен составлять не больше 1 литра. Малыш растет, и режим дня постепенно меняется. Сразу после 1 года частота кормления обычно остается той же, что и на 12-м месяце — четырехразовое кормление с 4-часовыми промежутками. Отменяется ночное кормление. Однако если у малыша есть недобор веса или он ослаблен и у него плохой аппетит, ночное кормление лучше оставить до 1,5 лет.

Часы кормлений ребенка должны быть постоянными. Организм привыкает к ре-жиму и в установленное время начинает вырабатывать пищеварительные соки, в таких условиях пищеварение происходит более эффективно. Отклонения возможны на 15-30 минут. Изменяться интервалы кормления могут в зависимости от длительности дневного и ночного сна, а также от двигательной активности ребенка.

Режим питания после введения прикорма: завтрак — в 8-9 часов, обед — в 12-13 часов, полдник — в 16-16.30, а ужин — в 19-20 часов. Старайтесь избегать «перекусов» между кормлениями. Правда, и здесь должен быть индивидуальный подход. Если ребенок не может выдержать положенное время между приемами пищи, то можно устроить «перекус», во время которого предложить малышу продукты, вызывающие кратковременное чувство насыщения — фрукты или кефир. А вот пирожки или сладкое печенье давать детям в перерывах между кормлениями не стоит: это высококалорийные продукты, из-за которых ребенок действительно может отказаться от обеда или ужина.

Несколько практических советов

1. Не нервничайте и проведите тренинг по успокоению своих домочадцев (особенно бабушек)! Главное — все, что вы делаете, делайте с улыбкой. Ребенок в итоге должен понять, что кормление — это не наказание и не пытка, а вкусное и интересное времяпрепровождение.
2. Если вы сказали просящему булочку или конфету ребенку «нет», это значит «нет». Будьте последовательны в своих действиях — поблажкам нет места.
3. Не подкупайте ребенка конфетами, мультфильмами, сказками и представлениями. Любые уговоры, в конечном счете, еще больше снижают аппетит, хотя и кажется, что в данный момент ребенок ест охотно и за песнями и плясками незаметно проглотит парочку лишних ложек. В дальнейшем родителям придется увеличивать подкуп, чтобы получить желаемый результат. В конечном итоге и такие методы могут перестать помогать. Старайтесь ни в каком виде не обсуждать с ребенком его аппетит — ни в виде угроз, ни в форме поощрений. Когда ребенок почувствует, что на него никто не давит, он начнет питаться как подобает.
4. Забудьте разговоры ваших подруг о том, сколько съедает их ребенок. Ваш ребенок другой, у него своя интенсивность обмена веществ и, соответственно, своя потребность в пище.
5. Необходимо строго соблюдать режим питания: кормить ребенка в одно и то же время. Если без перекуса обойтись не удается, то пусть это будут несладкие яблоки, долька мандарина, апельсина (конечно, если у малыша нет на них аллергии). Желательно избегать употребления любых сладких фруктов и продуктов (выпечка, шоколад, сладкие соки).
6. Ограничения в жидкости в течение дня быть не должно! Только за 30-40 минут перед едой, для того чтобы не перебивать аппетит, лучше ничего не давать. В качестве исключения, например, если ребенок набегался или пришел с прогулки и очень хочет пить, предложите обычную воду.
7. Предлагайте блюда, соответствующие режиму дня (либо легкий их вариант: например, вместо овощного супа любимые овощи малыша).
8. Пробудите у ребенка желание есть. Для этого чаще сажайте его с собой за стол (вместо отдельных кормлений). Ребенок должен видеть, как члены семьи обращаются с едой, что они едят с аппетитом и им это нравится. Чаще всего бывает так, что ребенок некоторое время просто наблюдает (предлагать ему без его просьбы ничего не надо), а потом — иногда через пару совместных обедов, иногда через несколько дней — начинает просить дать и ему. Блюда, которые будут выступать в качестве «приманки» в родительских тарелках, должны быть адаптированы для детского желудка: если ребенок захочет взять кусочек из вашей тарелки, надо, чтобы вы могли дать его без опаски (например, картофельное пюре и отварная курица).
9. Организуйте для крохи специальное место для еды — столик для кормления может быть отличным подспорьем. Детские столовые приборы (тарелка, ложка, вилка, нож) вызовут у малыша особый интерес к процессу поглощения пищи. Иногда у детей вызывает большой интерес родительская посуда (мамина чашка или папина тарелка) — возможно, из родительской «волшебной» посуды еда будет вкуснее.
10. Старайтесь придавать блюдам аппетитный вид. Привлечь внимание малыша к приготовленному блюду можно и с помощью незамысловатых украшений: листочков петрушки, веточек укропа, дольки лимона. Также можно вырезать из кусочков овощей геометрические фигурки: кружочки, квадратики, треугольники.
11. Малышей постарше можно привлекать к процессу приготовления пищи, тогда они охотней согласятся есть то, что помогали готовить сами. Если ребенок знает овощи и фрукты, предложите ему самому «составить» себе блюдо.
12. Пропустите очередное кормление, если ребенок отказывается от приема пищи. До следующего по режиму кормления ничего высококалорийного, перебивающего аппетит не давайте. Ребенок может категорически отказываться от всех предложенных блюд, но даже в этом случае не настаивайте; вместо кормления давайте ему больше жидкости.
13. Не сажайте ребенка за стол сразу после активной игры. И уж конечно, не пытайтесь кормить бегающего по квартире ребенка: такая гонка ни к чему хорошему не приведет. Более того, она может быть опасна для здоровья вашего малыша: едой можно запросто подавиться. Постарайтесь, чтобы ребенок успокоился, а для этого поиграйте с ним перед кормлением в спокойную игру или почитайте 10-15 минут книжку.
14. Предлагайте крохе завтрак (или полдник) только после полного пробуждения (сразу после сна ребенок находится в полусонном состоянии), т.е. после того как малыш активно включится в режим дня: умоется, оденется, иногда — немного поиграет. Можно предложить малышу два завтрака: первый — детский чай, разведенный сок или компот сразу после пробуждения, а второй — что-то более существенное: кашу, омлет, творог. Имейте в виду, что время обеда в таком случае может несколько отодвинуться (например, если первый завтрак у малыша был в 9.30, а второй в 10.15, обед может быть в 14.00 или ребенок может предпочесть в это время спать, а пообедать уже после сна).
15. Измените режим кормления ребенка в жаркие дни. В это время дети, как показывает практика, отказываются от предложенной пищи, а происходит это потому, что при избыточной потере жидкости рефлекторно снижается выработка пищеварительных ферментов. В период полуденной жары предложите малышу не обед, а второй завтрак (например, кефир, творог, легкую кашу, фрукты, разведенный сок), а после сна достаточно проголодавшийся ребенок легко справится с теми блюдами, которые вы приготовили ему на обед.
16. Для гармоничного введения нового продукта в рацион ребенка в течение некоторого времени (1,5-2 месяца для детей старше 1 года) можно применить метод свободного кормления, т.е. кормить малыша только теми блюдами, которые вызывают у него положительные эмоции. В дальнейшем постепенно (не акцентируя на этом внимание ребенка) изменяйте состав блюд, добавляя необходимые продукты. В этот период рацион ребенка бывает скудным (например, малыш ест только цветную капусту и кусочек белого хлеба, и ни творог, ни кусочек твердого сыра не вызывают у него доверия), соответственно, неполноценным будет и набор поступающих с пищей питательных веществ. Для сбалансированного питания малыша необходимо давать витаминно-минеральные комплексы, порекомендовать которые должен врач.

В заключение подчеркнем еще раз: чтобы пробудить аппетит у малыша, его родителям нужно запастись терпением. Не сердитесь на кроху, но в то же время не потакайте его капризам — и результат не заставит себя ждать.

Ольга Георгинова, врач-терапевт, МГУ им. М.В. Ломоносова, г. Москва