Сейчас термин "доказательная медицина" широко используют, и родители, и врачи. В том числе и в нашей стране. Казалось бы, все логично: важно не навредить ребенку, а потенциальная польза должна быть научно доказана. Но все не так просто.
Доказательность тех или иных методов определяется с помощью клинических исследований, которые строятся по определенным правилам и принципам. Один из основных принципов: должен быть использован "двойной слепой метод".
Участие детей в исследованиях
Допустим, в исследовании, которое длится 12 месяцев, участвует ребенок с аутизмом. Его родители подписывают документ, что в течение года ни они, ни врач не будут знать: ребенок получает лечение или плацебо ("пустышку", которая ни на что не влияет). При этом родители обязуются не водить ребенка на другие занятия и не давать ему никакие препараты.
Уже на этом этапе можно задуматься: найдутся ли родители, которые на такое согласятся? Этично ли это: предлагать плацебо, если врач считает, что его методы могут уменьшить проявления аутизма у ребенка?
Как показывает практика, пациенты, получающие плацебо, тоже иногда замечают у себя улучшения. Поэтому на следующем этапе авторам исследования необходимо доказать, что эффект от лечения выше, чем эффект от плацебо.
Если мы говорим о детях, то тут вообще все гораздо сложнее: ребенок растет и развивается, если исследование длительное, то сложно доказать причинно-следственную связь между воздействием и результатом. Это подействовало лекарство (терапия) или ребенок просто подрос? А может ситуация в семье изменилась в лучшую сторону и изменилось психологическое состояние ребенка? Или ребенка тайно водили к логопеду и все лавры нужно отдать этому специалисту?
Для того, чтобы добиться высшего уровня доказательности, должно быть проведено очень много рандомизированных контролируемых исследований. Они критически оцениваются независимыми экспертами и из них формируются метаобзоры.
Критерии доказательности многократно пересматривались и еще будут пересматриваться. Посмотрите на эту пирамиду из статьи 2018 года. Не трудно заметить, что большую часть методов, которые относятся к улучшению когнитивных функций детей с нарушениями развития, можно отнести только к слабодоказательным. Чаще всего это "исследование серии случаев" или "случай – контроль" (когда сравнивали детей с нарушениями и детей без нарушений).
Что означает для родителей низкий уровень доказательности? Многие трактуют это как потенциальную опасность для здоровья ребенка. Некоторые даже считают, что методы с низким уровнем доказательности являются запрещенными. На самом деле это означает только то, что на настоящий момент по этой теме нет ни одного метаанализа.
Следующий вопрос: а почему нет? Почему, например, о методе Альфреда Томатиса известно с середины ХХ века, есть много описаний случаев, во многих странах используют этот метод, но нет метаобзоров и метаанализов?
Проведение клинических исследований
Во-первых, такие исследования трудно организовать с людьми, особенно с детьми. Существует даже международная конвенция об ограничении использования плацебо. Кроме того, ребенок явно будет получать не только эту терапию, но и посещать какие-то еще занятия. Как минимум, он будет общаться со своей семьей, а это тоже влияет на развитие. Другое дело - исследования на грызунах – здесь все проще. Но метод Томатиса как и многие другие виды терапии, используемые в работе с детьми, на мышах не проверить.
Во-вторых, как вы уже поняли, организация исследований, обеспечивающих высший уровень доказательности, – это весьма дорогостоящее и длительное дело. Кто же оплачивает такие исследования и с какой целью?
В нашей стране доказательная медицина пока находится в зачаточном состоянии, поэтому при определении уровня доказательности приходится опираться исключительно на англоязычные обзоры. Даже сам термин – это перевод с английского, в оригинале "evidence-based medicine" - медицина, опирающаяся на доказательства.
Хотя может показаться, что метаисследования проводятся исключительно для пользы пациентов, у "доказательства доказательности" часто бывают другие, совершенно не медицинские, мотивы:
- получение государственного финансирования;
- получение конкурентного преимущества среди тех, кто получает государственное финансирование.
Причем, речь идет не о нашем государстве. В одной из публикаций ВОЗ так прямо и написано: когда исследование эффективности препаратов спонсируется фармакологическими компаниями, вероятность благоприятного исхода тестирования выше в 5 раз по сравнению с финансированием из других источников. Объективность может нарушаться также и из-за того, что публикуют только положительные результаты, а об отрицательных умалчивают.
Все, кто занимаются наукой, подают заявки на гранты. По некоторым темам легко получить грант, а другие темы никому не интересны – грант не дадут. Кто решает, какие темы считать интересными? Спонсоры!
Получается следующая ситуация: тот, кто имеет возможность вложить огромные средства в научные исследования, может и влиять на их результат. Остальные ученые вынуждены ограничиваться "описанием случаев".
Поэтому некоторые аналитики вообще считают, что вся ситуация вокруг доказательности в медицине приводит к тому, что мы получаем искаженное представление о реальности. Особенно, если речь идет о таких непростых сферах, как психиатрия и неврология.
Альтернативные методы
Но вернемся к детям. Все уже поняли, что термин "доказательная медицина" пришел к нам из-за рубежа. Интересно, как там специалисты поступают с методами, которые не относятся к доказательным, но все-таки используются?
Когда специалист рассказывает родителям ребенка с нарушениями развития о том, какие методы могут быть использованы для улучшения его состояния, в первую очередь озвучиваются доказательные методы. Это то, что родители могут получить бесплатно и гарантированно - по страховке (опять же, причем тут наша страна?).
Далее специалист может порекомендовать методы, которые обычно называются "альтернативными", сообщив о том, что они не относятся к методам с высоким уровнем доказательности. Это означает, что родители сами будут платить за такую реабилитацию и искать центры, где предоставляются такие услуги. Это не означает, что такие методы запрещены, потому что информация о запрещенных, опасных для здоровья ребенка методах всегда опубликована в открытых источниках, на том же сайте ВОЗ.
К чему мы пришли? Важно понимать, что у парадигмы "доказательная медицина" есть определенные ограничения. Например, любителям доказательных методов в нашей стране придется отказаться от многих привычных еще с советских времен вещей, таких как массаж для младенцев. В США и Европе массаж детям не делают, никто не будет на эту тему проводить метаисследования, массаж считается "альтернативным" методом. Придется отказаться и от физиотерапии – она есть только в нашей стране и опять же никто не заинтересован в продвижении электрофореза, когда фармацевтическим компаниям США важно расширять рынок. Я уж не говорю о нейропсихологии и отечественной дефектологии – этого всего тоже нет среди доказательных методов. Что же теперь, не водить ребенка к логопеду?
А научные статьи обязательно нужно читать, и свои научные исследования проводить. Потому что сейчас появляется все больше инструментов для объективной оценки работы мозга. Но это совершенно не про "доказательную медицину".
