Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) представляют весьма серьезную и актуальную проблему. Их распространенность достаточно велика, свой вклад в эту печальную статистику вносят и падения с высоты, и драки, и спортивные травмы, и дорожно-транспортные происшествия...
В общей структуре смертности роль ЧМТ весьма высока, среди взрослых ЧМТ является причиной 1% всех смертей, что довольно много. У детей смерть от ЧМТ составляет по некоторым данным 10% всех смертей. В последние годы количество черепно-мозговых травм неуклонно растет, что обычно связывают с увеличением количества автомобилей (именно автотравма является наиболее частой причиной повреждения головного мозга).
Анатомия головного мозга и его оболочек
Головной мозг является жизненно важным органом и потому довольно хорошо защищен природой от случайных повреждений. Кости черепа у взрослых людей прочно срослись между собой и являются довольно надежной защитой. Помимо черепа, мозг окружен тремя оболочками. Твердая мозговая оболочка прилежит изнутри к костям черепа, внутри нее проходят пути оттока венозной крови от мозга. Мягкая и паутинная мозговые оболочки прилегают непосредственно к мозгу, они богаты сосудами и участвуют в его кровоснабжении. Кроме того, паутинная оболочка вырабатывает спинномозговую жидкость, имеющая важное значение для питания и защиты мозга. Мозг как бы плавает в спинномозговой жидкости, которая играет роль гидравлического амортизатора, дополнительно защищая его от травм.
У детей первого года жизни строение черепа имеет определенные особенности. Главное из них — это наличие родничков и открытых швов, что, с одной стороны, защищает мозг ребенка от повреждения (кости черепа могут несколько смещаться при травме, что уменьшает риск перелома; при отеке мозга вследствие травмы меньше повышается внутричерепное давление за счет эластичных родничков). С другой стороны, эти же особенности делают младенцев более уязвимыми — даже удар небольшой силы будет опасен, если попадет непосредственно на область родничка. Есть свои особенности и в строении самого мозга — это функциональная незрелость и слабая дифференциация корковых центров (участков мозга, отвечающих за подвижность, чувствительность, речь, чтение и т.д.), а также значительно лучшее, по сравнению с мозгом взрослых, кровоснабжение. Благодаря всему этому у младенцев и детей раннего возраста прогноз после даже тяжелых черепно-мозговых травм значительно благоприятней, чем при аналогичной травме у взрослого человека. Известно, что при своевременном и правильном лечении дети могут полностью восстанавливаться после травм с повреждением участка мозга, которое у взрослого неизбежно привело бы к инвалидности (параличу конечности, потере речи и т.д.)
Надо заметить, что в связи с этими особенностями у детей младшего возраста даже при достаточно тяжелых травмах потеря сознания бывает редко. По статистике, основным поводом для обращения к врачу с детьми 1-ого года жизни является обширная подкожная гематома («шишка»).
Виды черепно-мозговых травм
Сотрясение мозга
Сотрясение головного мозга — наименее тяжелое повреждение, при котором практически отсутствуют органические изменения в ткани мозга. Наиболее типичные проявления сотрясения мозга — непосредственно после травмы однократная кратковременная (на несколько секунд или минут, не более получаса) потеря сознания и выпадение памяти на короткий период (несколько минут), непосредственно предшествующий травме. В последующем проявляются и другие симптомы: тошнота, рвота, общая слабость, головокружение, головная боль. Рвота редко бывает многократной, обычно она повторяется 1-2 раза. Отмечается повышенная раздражительность, утомляемость, сонливость. Пострадавшему неприятны яркий свет, резкие звуки.
Надо заметить, что такой симптом, как потеря памяти, пострадавший практически никогда не может заметить самостоятельно. Психика человека так устроена, что даже при выпадении из памяти и 2-3 часов, и нескольких минут подсознание «штопает» эти прорехи ложными воспоминаниями. И зачастую установить наличие провала памяти можно только путем подробного расспроса пострадавшего, по возможности сравнивая его ответы с рассказом очевидцев. Во многих случаях человек не может сам судить и о том, была ли у него потеря сознания, эти данные можно получить только от свидетелей происшедшего.
Как правило, вся эта симптоматика нормализуется в течение 1-2 недель.
У детей младшего возраста, особенно первого года жизни, потери сознания бывают весьма редко. Для грудных младенцев характерна такая симптоматика, как резкая бледность (особенно заметно бледнеет лицо), затем развивается слабость и сонливость (реже, наоборот, беспокойство, раздражительность, расстройство сна). Часто бывают срыгивания при кормлении. При благоприятном развитии событий эти симптомы проходят через 2-3 суток. У детей ясельного возраста (1-3 года) наиболее частым и значимым симптомом является повторная рвота.
У стариков также редки потери сознания, но часто бывают эпизоды дезориентации (когда пострадавший с трудом понимает, где он находится, чем занимается, сколько ему лет и что происходит вокруг), продолжающиеся от нескольких часов до 2-3 суток после травмы.
Контузия (ушиб) мозга
Это следующая по тяжести травма головного мозга, при котором в ткани мозга определяются очаги повреждения. Клинически это проявляется наличием, кроме симптомов сотрясения, так называемой очаговой симптоматики. В зависимости от места повреждения это может быть полный или частичный паралич руки или ноги, нарушение речи, реже расстройства зрения или слуха. Потеря сознания продолжительнее, чем при сотрясении (в тяжелых случаях от 2 часов до 1 суток). Тошнота, головокружение и головная боль выражены значительно сильнее. Рвота, как правило, многократная, порой неукротимая. Отмечается выпадение памяти как на период времени, непосредственно предшествующий травме, так и на последующие за ней события. В тяжелых случаях возможна повторная потеря сознания, наступающие через некоторое время после того, как пострадавший придет в себя. Отмечаются разнообразные «глазные симптомы», от незначительной разницы в величине зрачков (анизокории) при легких ушибах до расходящегося косоглазия и «плавающих» глазных яблок при тяжелых.
Сдавление головного мозга (субдуральная, эпидуральная и внутримозговая гематомы)
При достаточно сильном ударе у пострадавшего может произойти разрыв кровеносных сосудов над или под твердой мозговой оболочкой, а реже в самой ткани мозга. При этом из лопнувшего сосуда изливается кровь, а поскольку объем полости черепа неизменен, то это приводит к сдавлению определенных участков головного мозга. Развивается тяжелое повреждение, проявляющееся такими симптомами, как угнетение сознания от сонливости до комы, выраженная головная боль на стороне поражения, одностороннее расширение зрачка, рвота. Возможны очаговая симптоматика (паралич конечности). При «классическом» течении болезни повторная потеря сознания возникает через «светлый промежуток» (период внешнего благополучия), продолжающийся несколько часов или дней. Так выглядит клиника субдуральной гематомы (скопления крови под твердой мозговой оболочкой) в 1/3 всех случаев. Длительный, до 2 недель, «светлый промежуток» характерен для людей пожилого и старческого возраста и больных алкоголизмом. В тяжелых случаях полной нормализации самочувствия в «светлый промежуток» не происходит, состояние пострадавшего остается тяжелым, хотя некоторое улучшение и наблюдается. В таких случаях говорят об абортивном «светлом промежутке».
При эпидуральной гематоме, когда кровоизлияние происходит между твердой мозговой оболочкой и черепом, «светлый промежуток» встречается несколько реже. Развивается она быстрее субдуральной. Симптомы их весьма сходны, хотя эпидуральная гематома протекает, как правило, тяжелее.
Проявления внутримозговой гематомы схожи с проявлениями инсульта (которым она по сути и является).
Перелом основания и свода черепа
Все описанные выше повреждения головного мозга могут как происходить без нарушения целостности костей черепа, так и сопровождаться их переломами.
Перелом свода черепа бывает линейным и вдавленным. Линейные переломы возникают при ударе с большой площадью контакта (например, при падении с высоты на ровную поверхность). Если площадь ударной поверхности невелика, то возникает вдавленный перелом, когда фрагмент кости как бы погружен в полость черепа. При этом форма перелома, как правило, соответствует форме орудия травмы. У детей первого года жизни иногда отмечаются своеобразные переломы свода черепа. Так, у малышей с не до конца окостеневшими швами могут быть линейные переломы за счет расхождения швов, так называемые диастатические переломы. Вдавленные переломы у младенцев также отличаются своеобразием — это так называемые переломы по типу «шарика для пинг-понга», вдавление кости без нарушения ее целостности, за счет изгиба. Такие переломы не требуют хирургического лечения, исключая локализации, при которых это приводит к косметическим дефектам.
Одним из самых известных симптомов перелома основания черепа является параорбитальная гематома («симптом очков»). Надо помнить, что этот симптом имеет диагностическую ценность только в случае, если у пострадавшего не было травмы окологлазничной области или переносицы. Наблюдается также истечение сукровицы или спинномозговой жидкости из носа и ушей. Характерным признаком перелома основания черепа является так называемый «симптом чайника» — когда истечение сукровицы или бесцветной прозрачной жидкости из носа усиливается при наклоне головы вперед, из уха — при наклоне в соответствующую сторону. Истечение чистой крови говорит скорее о травме уха или носа, чем о переломе черепа. Кроме того, при переломе основания черепа могут быть повреждены черепно-мозговые нервы. В зависимости от места перелома при этом могут наблюдаться нарушения обоняния, зрения, слуха, асимметрия лица. Среди осложнений перелома основания черепа весьма опасны осложнения, связанные с попаданием в полость черепа инфекции из носоглотки, среднего уха или придаточных пазух: абсцессы (гнойники) мозга и менингиты.
Переломы костей черепа обычно сочетаются с различными повреждениями головного мозга. Прямой корреляции между тяжестью повреждения мозга и типом перелома нет. Однако как правило, вдавленные переломы сопровождаются более тяжелым повреждением, чем линейные, при них часто бывает развитие эпи- и субдуральных гематом, тогда как при линейных переломах повреждение мозга может ограничиться контузией, а то и сотрясением.
Открытая ЧМТ
Об открытой черепно-мозговой травме говорят в том случае, если произошло повреждение мягких тканей головы и костей черепа одновременно. Если при этом повреждена и твердая мозговая оболочка, то травма называется проникающей. Открытая черепно-мозговая травма опаснее закрытой прежде всего высоким риском инфицирования. Кроме того, при ней возможно попадание в ткань мозга осколков кости или инородных тел.
Помощь при ЧМТ
Первое и основное, что нужно сделать при черепно-мозговой травме с потерей сознания, тошнотой и рвотой — это обратиться к врачу. Медлить тут не следует, своевременная и правильная диагностика значительно увеличивает шансы пострадавшего выйти из ситуации с минимальными последствиями. Желательно, чтобы в лечебное учреждение пострадавшего доставила «скорая помощь», а до ее прибытия он должен сохранять максимальный покой. Если по каким-то причинам пострадавшего в тяжелом состоянии, без сознания, приходится транспортировать своими силами, то следует помнить, что делать это желательно в положении лежа на спине, по возможности на жестком основании (поскольку в таких случаях нельзя исключить также и травму шейного отдела позвоночника). В самом крайнем случае (транспортировка в легковом автомобиле) надо обеспечить неподвижность шейного отдела (например, зафиксировав плечи и шею пострадавшего одеялом, свернутой одеждой и т.д.).
Если имеет место повреждение мягких тканей головы, то рану надо закрыть стерильной повязкой.
Пострадавшего в бессознательном состоянии нельзя оставлять одного, поскольку в любой момент его состояние может ухудшиться. За ним необходимо постоянно наблюдать, чтобы исключить возможность аспирации (попадания в дыхательные пути) рвотными массами, и в любую минуту быть готовым к реанимационным мероприятиям (искусственное дыхание).
Если больной в сознании и общее состояние расценивается как удовлетворительное, то он может обратиться в больницу самостоятельно. Но даже в этом случае желательно не оставлять его без наблюдения и сопровождения, в виду возможного ухудшения.
Диагностика черепно-мозговых травм
Первое, с чего должно начинаться обследование пострадавшего с травмой головы — это осмотр невропатолога. На этом этапе можно диагностировать сотрясение головного мозга (напомню, что при сотрясении изменений в ткани мозга нет, и потому инструментальные методы малоэффективны, именно осмотр врача играет главную роль в диагностике), а также заподозрить более тяжелое повреждение и решить вопрос о дальнейшем обследовании.
Обязательным в таких случаях является также рентгеновское исследование черепа, что в большинстве случаев позволяет выявить перелом костей черепа. Следует, однако, помнить, что в некоторых случаях перелом оказывается не виден на рентгеновском снимке, а также и то, что даже тяжелые повреждения мозга могут происходить при сохранении целостности костей черепа.
ЭхоЭГ (ультразвуковое исследование мозга) позволяет выявить смещение так называемых «срединных структур», что дает возможность предположить наличие какого-то асимметричного образования в черепе (в случае травмы — гематомы). Ценность этого метода не очень велика, но благодаря своей дешевизне и доступности он широко применяется.
Офтальмоскопия (осмотр глазного дна) позволяет выявить такое явление, как застойные диски, что является косвенным признаком повышением внутричерепного давления (в том числе за счет гематомы).
Наибольшую диагностическую ценность имеют такие методы, как томография мозга -компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ). Они позволяют достоверно выявить наличие гематомы, различить очаги повреждения при ушибе. К сожалению, это исследование дорого и не всегда доступно. Однако в сложных и неясных случаях проведение томографии мозга становится совершенно необходимо.
Лечение больных с ЧМТ
Лечение больных с тяжелыми повреждениями мозга происходит, как правило, в нейрохирургическом отделении. При суб- и эпидуральных гематомах нередко требуется хирургическое вмешательство, ушибы и внутримозговые гематомы лечат медикаментозно.
Больные с сотрясением мозга подлежат госпитализации в неврологическое отделение. Однако в отдельных случаях лечение нетяжелого сотрясения головного мозга может проходить и в домашних условиях под наблюдением невропатолога. Главное, что требуется такому больному — это покой. В течение нескольких суток (до 7-10 дней) должен соблюдаться постельный режим. Рекомендуется избегать любых сильных раздражителей — яркого света, громкой музыки, неприятных разговоров. Надо помнить, что просмотр телевизора, чтение книг — это не отдых! Медикаментозное лечение обычно сводится к препаратам, улучшающим обмен веществ в мозговой ткани (ноотропил, пикамилон), и сосудистым препаратам (кавинтон, стугерон). При необходимости назначают также симптоматическую терапию — обезболивающие препараты (анальгин, седалгин, максиган), успокоительные (экстракт валерианы или пустырника, элениум, феназепам), препараты, уменьшающие головокружение (бетасерк, белласпон, танакан). Для преодоления астенических явлений в период восстановления рекомендуют поливитаминные препараты (нейромультивит, мильгамма).
Последствия ЧМТ
Даже если в ходе лечения пострадавшего с ЧМТ удалось избежать явной инвалидизации (парализации, снижения интеллекта, нарушения речи), далеко не всегда в дальнейшем можно будет говорить о полном выздоровлении.
Отдаленные последствия черепно-мозговых травм могут быть самыми разнообразными. Наиболее типично такое явление, как астенизация, проявляющаяся снижением работоспособности, быстрой утомляемостью и истощаемостью. Достаточно часто наблюдается повышенная чувствительность к алкоголю, когда даже незначительная доза алкоголя приводит к неадекватной реакции, вплоть до патологического опьянения и алкогольных психозов. Одним из самых частых последствий является метеочувствительность, когда человек болезненно реагирует на изменения атмосферного давления, и вазомоторные расстройства (нарушение тонуса кровеносных сосудов), проявляющиеся упорными и длительными головными болями и склонностью к головокружениям, особенно при физической нагрузке и при изменении положения тела. После тяжелых или повторных травм могут развиться эпилептоподобные припадки (посттравматическая эпилепсия). Относительно редко могут быть изменения личности — эмоциональная лабильность (быстрая смена настроения), раздражительность, плаксивость. Еще реже наблюдаются различные неврозы и психозы. Очень редким явлением считается травматическое слабоумие.
Вероятность выраженных остаточных явлений после травмы тем выше, чем тяжелее была сама травма. В большинстве случаев исходом сотрясения головного мозга является полное выздоровление, выраженные остаточные явления наблюдаются у 3% пострадавших, тогда как после ушибов мозга их частота доходит, по разным источникам, до 18-30%. Риск остаточных явлений растет также в случае, если травмы, даже нетяжелые, случаются неоднократно (примером тому может служить такое известное явление, как энцефалопатия у боксеров).
