На боли в животе приходится около 25% всех обращений в поликлинику. Надо ли идти к врачу, если болит живот, и какой диагноз вам скорее всего поставят при болях в желудке, изжоге, повышенном газообразовании, запоре или поносе? Почему при болях в животе помогают антидепрессанты? Рассказывает доктор Александр Мясников.
Функциональная диспепсия, или «обиженный желудок»
Я получаю массу писем примерно следующего содержания: «Мне 40 лет, 20 из них я мучаюсь постоянной отрыжкой, горечью во рту, изжогой, чувством переполнения желудка, болями. Находят гастрит, хронический панкреатит, хронический холецистит и дискинезию желчных протоков, но никто мне помочь не может! Помогите!».
Когда начинаешь разбирать медицинские документы, то в 99% случаев оказывается, что никакой сколько-нибудь значимой патологии там нет! Но наши врачи не любят или не умеют говорить «нет». Всегда будет «возможные воспалительные изменения», «поверхностный гастрит», «косвенные признаки хронического панкреатита», «взвесь и хлопья в желчном пузыре»...
То ли ответственности боятся: «У пациента столько жалоб, а я скажу, что ничего нет, а вдруг пропускаю что-то?!». То ли сами индуцируются пациентами и сами верят: «Ну должно же что-то быть, ну какое-то объяснение?! Наверно, вот эта тень на поджелудочной при УЗИ и есть перенесенное воспаление!».
Так вот: 75% людей, обратившихся с жалобами на переполнение желудка, горечь во рту, изжогу, боли в желудке и дискомфорт, при объективном обследовании не имеют никакой реальной патологии!
В медицине это носит название «функциональная диспепсия». Другой вариант: «upset stomach», что переводится буквально — «обиженный желудок»!
Итак, вдумайтесь — 75%! Это притом, что подобные жалобы в поликлиниках регистрируют в 25% всех обращений! В итоге миллионы людей вовлекаются в каскад ненужных исследований, получают никому не помогающее лечение и зачастую попадают на операционный стол!
В России подход до сих пор именно такой, как будто мы самые богатые! В странах, которые тратят на свое здравоохранение в три раза больше, чем мы, поступают иначе. Там случайно выявленные камни не удаляют профилактически, а делают это, только если развивается симптоматика, например, желчная колика.
Резоны? Шанс, что такой камень тебя потревожит в течение жизни, довольно мал: менее 10%, тогда зачем оперировать 9 человек зря, чтобы предотвратить колику у одного?! Это не только дорого, но и может быть чревато осложнениями, операция есть операция, и хотя сегодня процент таких хирургических осложнений очень мал, он всё равно больше, чем ноль!
Отчего же тогда все это происходит?! Ведь симптомы совершенно реальны: и правда тошнит, и правда болит! Наиболее распространена теория, что у таких людей повышена чувствительность органов пищеварения как к малейшему растяжению желудка, так и к нормальным для других колебаниям в химическом составе желчи и желудочного сока.
Синдром раздраженного кишечника
Характеризуется наличием симптоматики и полным отсутствием каких-либо патологических изменений со стороны кишки. Отсюда понятно, что «синдром раздражённого кишечника» — своего рода диагноз исключения. Сначала надо всё тщательно проверить, чтобы не пропустить серьезную патологию, обязательно провести колоноскопию, и только после этого можно рассматривать наличие этого синдрома.
Что это, собственно, за болезнь? О ней надо иметь представление хотя бы потому, что 30–50% всех обращений к гастроэнтерологу составляют пациенты именно с этим синдромом! Причина номер 2 (после простуды) выдачи больничных листов!
Разберём симптомы чуть подробнее.
- Схваткообразные боли в животе. Но только не те, что приводят к потере веса или будят человека ночью! Тут сразу надо настраиваться на другой диагноз.
- Жидкий стул. Малыми порциями, обычно днем. Практически никогда со слизью или с кровью, опять-таки не ночью.
- Понос часто сменяется запорами. Не постоянными: на их фоне периоды нормального стула, а то и поноса. Характерно чувство неполного опорожнения даже при пустом кишечнике.
- Отрыжка, газы, изжога — частые спутники.
- Тесная взаимосвязь с депрессиями, сексуальной дисфункцией, синдромом тазовых болей/интерстициального цистита.
Вот такая картина, плюс нормальный результат колоноскопии, отсутствие анемии и других отклонений в анализах крови.
- Кровь в стуле.
- Ночная или прогрессирующая боль в животе.
- Потеря веса.
- Анемия.
Откуда эта напасть на нашу голову? Как ни странно, точной причины мы так и не знаем! Гипотезы следующие.
- Спазм. Ведь раньше эту болезнь так и называли: «спастический колит». Не вдаваясь в подробности, скажу, что не всё так просто... Хотя спазмолитики часто помогают. Часто развивается после желудочно-кишечных инфекций. Но не у всех!
- Депрессия и стрессы. Наиболее статистически подкреплённая теория.
- Непереносимость определенной пищи, например лактулозы, или пищевая аллергия. Опять же: не у всех...
- Гиперчувствительность кишечника. Нервные окончания у некоторых пациентов реагируют на обычные раздражители — газы, перистальтика — неадекватно, чрезмерно, отсюда и все беды. Это не отвечает на вопрос, в чём же первопричина, но хорошо объясняет, почему тут эффективны антидепрессанты.
Однако начинать лечение надо не с лекарств: уже в самом определении синдрома раздраженного кишечника заложено отсутствие каких-либо органических изменений. Поэтому место лекарств здесь далеко не первое!
Как очень часто бывает, начинать надо с диеты. Ограничить молочные продукты: особенно много лактулозы в молоке и мороженом, хотя, конечно, есть и в сыре, и в йогуртах, но в значительно меньшем количестве. Продукты, способствующие повышенному газообразованию: капуста — белокочанная, цветная, брокколи. А также фасоль, горох, морковь. Эта пища не успевает перевариться в тонком кишечнике и продолжает этот процесс уже в толстом — отсюда газы и спазмы.
Обязателен прием адекватного количества клетчатки. Иногда и она может приводить к избыточному газообразованию, тогда необходимо немного снизить её количество.
На Западе для больных с синдромом раздражённого кишечника популярна и с успехом используется психотерапия и групповая терапия. Мы привыкли посмеиваться над американцами, которые днюют и ночуют у психотерапевтов, но в итоге придём к тому же: невозможно все время снимать стресс водкой!
Повышенное газообразование
Среди всех наших физиологических отправлений далеко не последнее место занимает газовыделение. У здорового человека через прямую кишку выходит от 500 до 1500 кубических сантиметров газа.
Источников газа в нашем желудочно-кишечном тракте два:
- Проглатывание воздуха во время еды.
- Газообразование в кишечнике.
Мы глотаем воздух, когда едим, когда прихлебываем, например, суп или чай. Глотаем, когда жуем жевательную резинку, когда курим, когда сильно нервничаем и хватаем ртом воздух...
Большая часть проглоченного воздуха выходит обратно через пищевод в виде отрыжки, однако определенная часть попадает в тонкий кишечник. Особенно если есть или пить полулёжа — тогда воздуху особенно легко уйти вниз, а не вверх.
Кстати, об отрыжке: её усиливают некоторые виды пищи, которые снижают тонус мышечного кольца, отделяющего желудок от пищевода, — шоколад, жиры...
Однако основное количество газа вырабатывается нашим кишечником в результате работы мириад бактерий, заселяющих наш кишечник, по разложению остатков пищи.
Обычно переваривание пищи происходит под действием пищеварительных ферментов и желчи в верхней части тонкого кишечника, и бактериям, которые живут значительно ниже, мало что достается. Но им хватает! Разложение углеводов сопровождается особо интенсивным газообразаванием. Полезнейшие во всех смыслах продукты — брокколи, брюссельская капуста (вообще любая капуста), бобовые — содержат «медленный» углевод — раффинозу, который переваривается крайне медленно и почти целиком достается бактериям кишечника.
Другой углевод, провоцирующий газообразование — тот, что содержится в молочных продуктах, — лактулоза. Особенно у тех, кто ее плохо переносит.
Далее, клетчатка, пищевые волокна, являясь незаменимым и полезнейшим элементом нашей диеты, достигая в итоге кишечника и выполнив свою функцию регулятора всасывания полезных веществ, в итоге разлагаются с образованием газов. К продуктам, образующим газ, относится картошка, кукуруза, известный всем горох, овсянка, фасоль и многие другие. А вот рис — нет!
Но газ образуется не только в результате работы наших бактерий. В самой верхней части кишечника сталкивается пищевой комок, весь пропитанный кислым желудочным соком, и щелочная среда кишечника. В результате простейшей химической реакции образуется углекислый газ СО2. Он почти весь всасывается обратно, но часть уходит в кишечник.
Обмен газов происходит и между циркулирующей кровью и просветом кишки. Забирая полезные вещества, чтобы транспортировать их дальше, кровь также и отдает, и получает газы из кишечника. Из-за разности напряжения газов в кишку легко уходит тот же углекислый газ, частично азот.
Образовавшийся газ в подавляющей массе состоит из углекислого газа, водорода, кислорода, азота, метана и не обладает никаким запахом. «А как же тогда?» — спросите вы. Да, все дело портит содержание сульфидов, количество их мизерное, но тут как часто в жизни бывает — «мал, да вонюч!». И знаете, что еще может делать наше нормальное газоотделение особенно неприятным? Свинина! Она как раз выделяет дурно пахнущие газы при переваривании.
Многие жалуются на повышенное газообразование. Но ведь повышенное — это сколько? Как измерить? Нашлись люди, измерили, и оказалось, в подавляющем большинстве случаев с газообразованием все нормально. Проблема в другом — в неправильном восприятии нормальных процессов. Не верите, что и правда мерили!? Вот вам данные: у тех, кто жаловался, отходило 177 см3 газа в единицу времени, у тех, кто нет — 193 см3.
Но, например, при упомянутом синдроме раздраженного кишечника это нормальное газообразование отдается болью в животе, неприятными ощущениями вздутия. У человека с воспаленными геморроидальными узлами отхождение газа может вызывать боль и дискомфорт.
