Роды и боль навсегда вместе?

В то, что родовая боль - проклятие, посланное Богом человечеству за первородный грех, можно верить или не верить, но слово "роды" прочно ассоциируется со словом "боль". Так было всегда. И будет еще очень долго.

Но почему? За окном XXI век. Врачи умеют даже пересаживать сердце, и при этом больной не умирает на операционном столе от боли! Почему же до сих пор женщины мучаются, рожая детей? Почему врачи не хотят или не могут облегчить и без того тяжелую женскую долю? Есть специальные лекарства, есть врачи-анестезиологи, есть женщины, которые рожали и будут рожать, покуда вертится земля. Что же мешает?

Попробуем разобраться вместе. Кажется, все просто. Но это только кажется.

Да, существуют врачи-анестезиологи. Да, существует масса специальных препаратов, которые надежно блокируют боль. НО!!! Вот эти "НО" давайте вместе и обсудим.

Сначала разберемся в терминах и опишем элементарную схему воздействия таких препаратов на человеческий организм.

Аналгезия в переводе с греческого - "отсутствие боли". Аналгезирующие средства - это лекарственные вещества, устраняющие или уменьшающие боль. Аналгетики бывают наркотическими (например, промедол)и ненаркотическими (анальгин). Греческое слово "анестезия" означает "потеря чувствительности". Соответственно, к анестезирующим средствам относятся лекарственные вещества, применяемые для искусственной анестезии. Такие средства угнетают различные виды чувствительности, в том числе (и в первую очередь) - болевую.

Итак, "НО" первое. Вспомним, что плод связан с матерью через пуповину. Обезболивающие средства, циркулируя по организму матери, неизбежно попадут к плоду, и то, что хорошо для матери, далеко не всегда хорошо для плода. Почему? Ведь ребенок тоже должен быть защищен от боли! Дело в том, что анестетики, помимо основного действия - блокирования боли, обладают и действием побочным - блокируют дыхательный рефлекс! Причем в той или иной степени - почти все анестетики! Представьте себе ситуацию: мы обеспечили матери роды без боли, но полностью парализовали дыхание родившегося малыша. Сам он не дышит - это надо делать за него. Займется этим бригада неонатологов-реаниматологов. Малопривлекательная перспектива, не правда ли?

"НО" второе. Все анестетики и аналгетики в той или иной степени снижают сократительную способность матки. В матке имеется несколько видов мышц. Для благополучного исхода родов необходимы их скоординированные сокращения. Этот механизм заложен самой природой и отработан на протяжении тысячелетий не только у человека, но и у всех млекопитающих. И анестетики, и аналгетики нарушают согласованную работу мышц матки, что приводит к слабости родовой деятельности, а это чревато тяжелыми последствиями для малыша. В таких случаях приходится накладывать акушерские щипцы или делать срочное кесарево сечение.

В этом-то и заключается главный парадокс обезболивания родов - помогая матери, вредим плоду. Нужна "золотая середина". Поиском этой середины и занимается наука акушерская анестезиология.

Что же умеет современная акушерская анестезиология? Многое! Но далеко не все, что хотелось бы...

Сразу оговоримся, что в медицинское понятие "роды" входит не только сам момент появления малыша, а все, что происходит с беременной женщиной после одного из трех событий: начала схваток, излития околоплодных вод или отхождения слизистой пробки. Это процесс, занимающий 12-18, а иногда и более, часов. И на все это время анестезиолог хочет оградить будущую маму от боли.

Что же могут предложить беременной женщине в обычном родильном доме?

Существуют многочисленные методы обезболивания родов, давайте остановимся на наиболее эффективных и распространенных из них, не касаясь экзотических, типа, например, обезболивания музыкой.

Первый и наиболее старый метод - аутоаналгезия закисью азота. Слышали о "веселящем газе"? Это и есть закись азота. Названием своим он обязан любопытному свойству: смешанная с кислородом в концентрации 50-70%, закись азота вызывает эйфорию, смех, спутанность сознания (роженица вдыхает смесь веселящего газа с кислородом в пропорции 1:1). В некоторых роддомах на стенах предродовых палат возле каждой кровати еще висят специальные аппараты, подающие смесь закиси азота с кислородом. Роженица самостоятельно, по мере нарастания болевых ощущений, берет маску аппарата и дышит этой смесью - это и называется аутоаналгезией, т.е. самообезболиванием.

Конечно, хорошо, что будущая мама сама регулирует степень обезболивания. Но есть и опасность передозировки смеси. Закись азота стопроцентно проникает через плаценту к плоду, действуя на него так же, как и на мать, но не подавляя дыхательный центр. Поэтому вполне возможно, что сразу после рождения малыш будет вялым и сонливым, однако самостоятельно дышать будет.

Плохо и то, что подача закиси азота обусловливает некоторую нехватку кислорода в организме. Поэтому пациенты после этого вида наркоза обычно должны в течение 5-7 минут дышать 100%-ным кислородом. То же самое касается и родившегося малыша. Ему нужно "отдышаться". К тому же в родах закись азота может значительно расслаблять матку.

Чем это опасно, мы уже говорили. Тем не менее, этот метод еще весьма распространен в России, особенно на периферии.

Второй метод - метод обезболивания родов опиатными, или наркотическими аналгетиками, известными в народе под названием "наркотики". В связи с ними бытует весьма распространенное заблуждение: многие считают, что если обезболивание в родах проводилось наркотическими аналгетиками, то малыш будет заведомо предрасположен к наркомании. Следует заметить, что назначаемые врачами дозы и длительность использования этих препаратов настолько малы, что не могут вызвать устойчивого привыкания ни у малыша, ни и у его мамы.

Основным наркотическим аналгетиком, используемым для обезболивания родов, является промедол. Он менее своих собратьев угнетает дыхательный центр, имеет меньше других побочных эффектов, но при этом и обладает менее выраженным обезболивающим эффектом.

В период родов промедол обычно вводится внутримышечно один раз в 2-3 часа. Он тоже стопроцентно проникает через плаценту к плоду. Поэтому, учитывая продолжительность действия промедола, последнюю инъекцию его стараются сделать не позднее чем за 2 часа до предполагаемого появления малыша на свет.

Этот метод достаточно эффективен, прост и доступен в любом роддоме. Однако надо сказать, что степень обезболивающего эффекта промедола весьма индивидуальна. У кого-то он почти полностью снимает родовую боль, на других практически не действует. Примерно в 35-40% случаев промедол оказывает весьма слабое обезболивающее действие. А уж если будущая мама в прошлом имела горький опыт близкого общения с наркотиками, ждать эффекта не приходится, да и врачи, узнав о таком опыте, наверняка откажутся от этого метода обезболивания.

К побочным эффектам промедола следует отнести возможность возникновения рвоты у роженицы. Это происходит далеко не всегда, но вероятность такая существует. Еще более индивидуально действие промедола на плод. Весьма часто, особенно если роды быстрые и между последней инъекцией и рождением малыша прошло меньше двух-трех часов, у новорожденного возникает депрессия дыхания. Это очень опасная ситуация. В этот момент рядом с малышом должен быть специалист-неонатолог, обладающий навыками реанимации новорожденных. Именно в его руках теперь находится жизнь ребенка, которому потребуется искусственное дыхание. Через какое-то время промедол в организме новорожденного прекратит свое действие, и малыш начнет дышать. Но когда именно он это сможет делать сам, неизвестно.

Промедол также расслабляюще действует на матку, особенно в больших дозах.

Видите - опять парадокс! Помогли маме, навредили малышу. А ведь главная заповедь врача - "не навреди!".

Так ли все безнадежно? Есть выход!

Ведь существуют лекарства, которые оказывают только местное действие, не проникая в кровь. А есть ли такие анестетики? Есть! И называются они - местные анестетики. Значит, надо найти способ доставить эти лекарства в то место, где они могли бы оказать свое действие. И такой способ найден и существует!

Дело в том, что все болевые импульсы, прежде чем попасть в головной мозг, проходят по нервным корешкам спинного мозга. Вот и решение проблемы. Заблокировать эти нервные корешки. Образно выражаясь, разорвать электрическую цепь. Хотя не так уж и образно. В организме импульсы по нервным клеткам распространяются в виде слабых положительных электрических зарядов.

Так родился метод эпидуральной анестезии. Суть метода заключается в том, что врач внедряет иглу через отверстия в позвоночном канале непосредственно над твердой оболочкой спинного мозга, в эпидуральное пространство, как раз туда, где проходят нервные корешки. Затем через иглу вводится сильнодействующий местный анестетик. Если нужна продолжительная анестезия, то через иглу вначале вставляется тоненькая силиконовая трубочка (катетер), игла удаляется, а катетер остается в эпидуральном пространстве. И через него уже по мере необходимости вводятся анестетики.

При правильном выполнении это наиболее надежный и эффективный метод. Во-первых, болевые ощущения блокируются полностью у всех женщин. Во-вторых, продлевать обезболивающий эффект можно до 24-36 часов. В-третьих, блокада болевых нервных корешков не влияет на сокращения матки - роды происходят как обычно. И самое главное: местный анестетик абсолютно не попадает в кровь матери и поэтому безвреден для плода!

Эврика?! И да, и нет. Почему "да" - понятно! А почему "нет"?

Как любой метод в медицине, будь то операция, обезболивание, да даже обычный укол, метод эпидуральной анестезии чреват осложнениями, порой весьма грозными.

Самое простое - анестетик попал не туда, и блокада боли неполная, или полная, но только с одной стороны тела. Нередко происходит случайный прокол иглой твердой мозговой оболочки. В первый момент женщина этого не почувствует. Роды пройдут без боли. Но на следующий день у нее начнутся головные боли, причем весьма сильные, которые будут продолжаться до двух недель. Сложнее обстоит дело в случае, если игла случайно поранит даже мелкую вену вблизи эпидурального пространства. Нельзя гарантировать даже, что можно будет обойтись без операции. Возникает воспаление мозговых оболочек, которое подлежит длительному лечению. Перечень осложнений можно и продолжить, но не будем пугать будущих мам! Этот метод в опытных руках достаточно безопасен. Например, в Великобритании 75-80% всех родов проходят с эпидуральной анестезией, и осложнений очень немного.

Вот мы с вами вкратце и познакомились с основным арсеналом акушерской анестезиологии. Еще раз подчеркнем, что любой метод хорош в опытных руках. Главное, чтобы эти опытные руки были рядом!

Поэтому, выбирая лечебное учреждение, в котором предстоит появиться на свет вашему малышу, узнайте не только то, какие там врачи-акушеры (хотя это очень важно), но и то, как там поставлена анестезиологическая служба. От этого в немалой степени зависит благополучие - и ваше, и вашего малыша.

К сожалению, на сегодняшний день мы не можем сказать, что боль полностью побеждена. Но боль - это не зло, а совсем наоборот. Боль - извечный спутник нашей жизни, часовой, охраняющий наш организм и сигнализирующий об опасности. Победить боль полностью - значит в какой-то мере лишиться "охранной сигнализации". А вы оставите свой автомобиль на улице с отключенной сигнализацией?

Придя в роддом, будьте готовы к тому, что роды - это всегда боль, в большей или меньшей степени. Помните, что любой метод обезболивания родов может быть применен только с согласия роженицы. Врач-анестезиолог обязан рассказать ей, каковы особенности воздействия и последствия применения того или иного препарата. И пусть рядом с вами в этом момент окажется опытный и знающий анестезиолог, который при необходимости сможет помочь вам пройти через роды.

Удачи вам!

Сергей Сокологорский,
научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии РАМН,
врач анестезиологреаниматолог, к.м.н.

Статья из июньского номера журнала.